Dica do autor: Fissura anal é uma solução de continuidade na mucosa do canal anal, geralmente localizada na linha média posterior (mais raro na ântero-superior), que se manifesta classicamente por dor aguda e intensa ao evacuar — a paciente descreve que a dor pode durar minutos a horas após a evacuação — e por sangramento vivo pequeno, frequentemente visto no papel higiênico. O pulo do gato no diagnóstico é bater o olho: a inspeção cuidadosa do períneo e do canal anal, em posição genupeitoral ou litotômica, muitas vezes mostra a fissura, pele sentinela ou plicoma, e espasmo do esfíncter anal interno. A investigação inicial é clínica; exames invasivos são desnecessários na maioria dos casos agudos sem sinais de alarme. O manejo começa com medidas conservadoras: dieta rica em fibras, hidratação, laxantes osmóticos leves e analgésicos. Quando a dor persiste ou a fissura é crônica (bordas endurecidas, plicoma sentinela, duração >6–8 semanas), o tratamento tópico com vasodilatadores ou relaxantes do esfíncter é o mais indicado antes de pensar em cirurgia. Pomadas à base de diltiazem (bloqueador de canais de cálcio) ou nitratos tópicos reduzem o tônus esfincteriano, melhoram a perfusão local e favorecem a cicatrização; a diltiazem tem menos cefaleia como efeito colateral que a nitroglicerina. Em fissuras crônicas refratárias, botox ou lateral internal sphincterotomy são opções, mas têm riscos (incontinência parcial) e só entram após falha da terapêutica médica.

Alternativa A: INCORRETA. Hemorroidas internas grau II costumam causar sangramento vermelho vivo, geralmente indolor, e podem provocar sensação de prolapso que se reduz espontaneamente após a defecação. A dor intensa à evacuação e as fezes endurecidas com sangue no papel são mais sugestivas de fissura anal do que de hemorroida interna não trombosada. O exame proctológico e a ligadura elástica são realmente a conduta adequada para hemorroidas internas sintomáticas persistentes, mas o quadro clínico descrito bate bem mais com fissura; portanto essa alternativa não é a hipótese mais provável.

Alternativa B: CORRETA. O conjunto dor intensa ao defecar, história de constipação crônica, fezes endurecidas e sangue no papel é característico de fissura anal. A inspeção proctológica (com cuidado por causa da dor) costuma mostrar a lesão e é o método diagnóstico inicial e suficiente na maioria dos casos. O tratamento tópico com creme à base de diltiazem é uma escolha prática e eficaz para reduzir o tônus do esfíncter interno, melhorar fluxo sanguíneo local e permitir cicatrização — é a opção conservadora indicada antes de procedimentos cirúrgicos, com bom perfil de tolerabilidade.

Alternativa C: INCORRETA. Fístula perianal tipicamente aparece após abscesso perianal e se apresenta com descarga purulenta ou fecal por orifício externo, dor e inflamação crônica. O exame proctológico pode sugerir o trajeto fistuloso, e a fistulotomia é tratamento para fístulas simples de alto sucesso; porém o quadro agudo de dor à evacuação com sangue no papel e fezes endurecidas, sem relato de secreção crônica ou abscesso prévio, não casa com fístula perianal.

Alternativa D: INCORRETA. Neoplasia retal costuma apresentar mudança progressiva do hábito intestinal, sangue nas fezes que pode ser misturado às fezes, emagrecimento e sinais sistêmicos ao longo do tempo; o diagnóstico exige retossigmoidoscopia ou colonoscopia com biópsia e o tratamento é cirúrgico conforme estadiamento. O aparecimento súbito de dor intensa só à defecação, associada a fezes endurecidas de curto tempo de evolução, não é o quadro típico inicial de câncer de reto.

Alternativa E: INCORRETA. Doença de Crohn pode sim provocar lesões anais (fissuras profundas, fístulas, abscessos) e sangramento, mas costuma coexistir com queixas intestinais crônicas mais amplas (diarreia, dor abdominal, perda de peso) e sinais inflamatórios sistêmicos. A investigação adequada envolve colonoscopia com exame histológico e imagem, e o tratamento sistêmico varia conforme atividade e localização; prednisona oral não é a primeira medida para uma fissura isolada em paciente sem outros sinais de doença inflamatória intestinal. Assim, essa hipótese é improvável como explicação primária do caso.

Resposta: Alternativa B