Dica do autor: Na prática clínica, a avaliação do estado nutricional infantil passa pelo aspecto clínico e por dados antropométricos. Marasmo é a forma de desnutrição energética caracterizada por perda acentuada de tecido adiposo e muscular, sem edema, pele frouxa, turgor reduzido e olhar “enrugado” — ou seja, bate o olho e sabe. Kwashiorkor, ao contrário, costuma apresentar edema, alterações cutâneas, hipopigmentação do cabelo e hepatomegalia por esteatose hepática. O exame laboratorial ajuda a diferenciar tipos de anemia: VCM baixo (microcitose) aponta para anemia ferropriva; VCM normal ou alto com citopenias associadas faria pensar em causas como anemia aplástica ou anemia das doenças crônicas. No período de realimentação de crianças com desnutrição grave, o pulo do gato é reconhecer o risco de síndrome da realimentação: a entrada súbita de glicose e insulina força fósforo, potássio e magnésio para o interior das células, podendo causar hipofosfatemia grave — frequentemente a alteração eletrolítica mais temida na fase de recuperação. Hipocalcemia e hipernatremia não são características típicas da reintrodução nutricional aguda; já a hipomagnesemia e hipocalemia podem ocorrer, mas o fósforo é o marcador-chave a ser monitorado e suplementado quando necessário.

Alternativa A: INCORRETA. Marasmo está coerente com o quadro clínico (ausência de edema, perda de gordura e massa muscular), mas a anemia aplástica não se encaixa: anemia aplástica cursa com pancitopenia, reticulopenia e sem microcitose isolada. Aqui temos Hb 7 g/dL e VCM 68 fL, compatível com anemia microcítica (ferropriva), não com aplasia. Além disso, hipocalcemia não é a alteração eletrolítica típica esperada na fase inicial da realimentação; o mais importante a vigiar é o fósforo.

Alternativa B: CORRETA. Marasmo descreve perfeitamente a apresentação clínica (muito emagrecida, sem edema, perda de tecido adiposo e muscular). A anemia microcítica com VCM de 68 fL e Hb 7 g/dL aponta para anemia ferropriva, frequente em crianças desnutridas por ingestão/depósitos insuficientes de ferro. Na fase de recuperação nutricional, a síndrome da realimentação pode provocar hipofosfatemia por aumento da captação celular de fosfato estimulada pela insulina — é a alteração eletrolítica mais característica e clinicamente relevante nesse contexto.

Alternativa C: INCORRETA. Kwashiorkor tipicamente apresenta edema, alterações cutâneas e mudanças na cor/estrutura dos cabelos, o que não ocorreu no caso. Anemia por deficiência de selênio é atípica e não corresponde ao padrão microcítico observado. Hipernatremia não é a alteração eletrolítica clássica da realimentação; logo, essa alternativa mistura achados incompatíveis com o quadro clínico e laboratorial apresentado.

Alternativa D: INCORRETA. O termo "kwashiorkor marasmático" refere-se a quadros mistos, mas o caso descreve ausência de edema e presença marcada de perda de gordura e músculo, favorecendo marasmo puro. Ainda que a anemia ferropriva possa coexistir, a alteração eletrolítica mais típica e preocupante na reintrodução nutricional é a hipofosfatemia, não a hipomagnesemia isolada — esta pode ocorrer, mas não é o achado de eleição para caracterizar a fase de recuperação.

Resposta: Alternativa B