Dica do autor: O pulo do gato aqui é relacionar as comorbidades da paciente (tabagismo, hipertensão arterial e sangramento uterino aumentado) com a farmacologia e os efeitos locais dos métodos contraceptivos. Métodos combinados contendo estrogênio aumentam o risco vascular (trombose e eventos cardiovasculares) especialmente em presença de fatores como tabagismo e hipertensão; portanto, quando há hipertensão sistêmica (mesmo em níveis limítrofes como 140/90) e/ou tabagismo, os contraceptivos combinados exigem cautela ou são contraindicados conforme a gravidade. Já os métodos progestagênicos ou dispositivos intrauterinos liberadores de levonorgestrel agem localmente no endométrio, levam a atrofia endometrial, reduzem o fluxo menstrual e melhoram dismenorreia — sendo, por isso, opções eficazes em mulheres com hipermenorreia. O DIU de cobre, ao contrário, pode aumentar o sangramento menstrual e a dor, sendo pouco indicado em pacientes com menorragia. Métodos de barreira são seguros do ponto de vista sistêmico, mas têm eficácia menor e não são a única opção quando há contraindicações a combinados. Em resumo: para essa paciente, o SIU-LNG é a escolha mais adequada por reduzir sangramento e dor e não apresentar os riscos cardiovasculares associados ao estrogênio.

Alternativa A: INCORRETA. O DIU de cobre é uma excelente opção para muitas mulheres, porém não é indicado como “excelente” em quem tem hipermenorreia e dismenorreia, pois costuma aumentar o fluxo menstrual e piorar a dor. Para esta paciente com sangramento aumentado, o DIU de cobre seria uma escolha desfavorável.

Alternativa B: INCORRETA. Métodos de barreira (preservativo, diafragma) são alternativas seguras do ponto de vista sistêmico e devem ser sempre discutidos, mas não são os únicos indicados. Existem opções hormonais sem estrogênio (SIU-LNG, progestágenos isolados, implante) que são apropriadas e frequentemente preferíveis neste caso, especialmente por tratar a hipermenorreia.

Alternativa C: CORRETA. O SIU-LNG é a melhor opção descrita entre as alternativas: libera levonorgestrel localmente, promove atrofia endometrial, reduz significativamente o volume menstrual e melhora a dismenorreia. Além disso, não confere o mesmo risco tromboembólico dos métodos combinados e é seguro em mulheres tabagistas e com hipertensão leve a moderada controlada. O pulo do gato é que, nesse contexto clínico, o SIU-LNG trata o sintoma principal (hipermenorreia) e evita os riscos sistêmicos do estrogênio.

Alternativa D: INCORRETA. A afirmação de que os anovulatórios orais combinados não apresentam contraindicação é falsa aqui. A presença de hipertensão (pressão arterial 140 x 90 mmHg) e o tabagismo aumentam o risco vascular associado aos estrogênios. Em hipertensão limítrofe (PA sistólica 140–159 ou diastólica 90–99) os combinados costumam ser classificados como não recomendados/precaução significativa; se o tabagismo for importante, o risco aumenta ainda mais. Portanto, os AOC não são indicados de forma despreocupada nesta paciente.

Resposta: Alternativa C