Dica do autor: A colestase intra-hepática e é definida como a presença de níveis séricos elevados de ácido biliar e é caracterizada pelo aparecimento de prurido generalizado no segundo ou terceiro trimestre da gestação, acompanhado de elevação nos níveis séricos dos ácidos biliares, com regressão do quadro clínico e laboratorial em cerca de duas a três semanas após o parto. 

O prurido é o sintoma primordial, de intensidade variável, podendo se tornar muito intenso, a ponto de promover dificuldades para dormir e até transtornos emocionais. Costuma ser mais intenso no período noturno, atingindo também as regiões palmares e plantares, sem associação com nenhuma lesão específica da pele. Cerca de uma a quatro semanas após o início do prurido, é comum o aparecimento de icterícia suave, com elevação sérica nos índices de bilirrubinas, principalmente da direta. Sintomas possíveis, porém menos frequentes, são dor abdominal, náuseas, vômitos, esteatorreia, perda de apetite, colúria e acolia fecal. 

Não existe nenhum parâmetro laboratorial que, isoladamente, seja capaz de fechar diagnóstico de forma confiável, uma vez que inúmeras causas podem levar a alteração desses marcadores. Em provas laboratoriais, o indicador mais comumente alterado é o ácido biliar, podendo ter também elevação das enzimas transaminases hepáticas e bilirrubinas (mas não necessariamente). Níveis sanguíneos de fosfatase alcalina também podem se elevar. 

A etiologia da colestase gravídica não é totalmente conhecida. Discute-se a importância de fatores predisponentes ambientais, geográficos, nutricionais e hormonais; porém, a predisposição genética familiar, com possíveis mutações genéticas, tem sido muito considerada. 

Embora a evolução clínico-laboratorial dessa colestase seja considerada benigna para a mãe, esta afecção tem sido associada a desfechos obstétricos inexplicavelmente insatisfatórios, como parto prematuro, presença de mecônio, bradicardia fetal, sofrimento fetal e até óbito do concepto, devendo, portanto, ser considerada como gestação de alto risco. 

O tratamento é ainda controverso. Caso o quadro inicie a partir da 36ª semana, há preferência pela indução ao parto, devido à taxa de complicações neonatais. No entanto, antes de 36 semanas, o tratamento clínico é a opção inicial. Atualmente, o único tratamento para colestase gestacional é o ácido ursodesoxicólico (usarcol). O uso deste medicamento está associado a um melhor controle dos sintomas, principalmente o prurido, além de melhor o prognóstico fetal e diminuir chances de complicações ao feto, como parto prematuro. 

A duração do tratamento e sua dosagem depende apenas do controle dos sintomas, pelo menos até o final da gestação. Em casos refratários, há opções de medicações para associar ao ácido ursodesoxicólico, dentre os quais podemos citar a S-adenosil-metionina, colestiramina e principalmente a rifampicina. No entanto, nenhuma destas medicações foram comprovadas por estudos com grandes populações e só devem ser prescritas em casos excepcionais. 

Vamos às alternativas:

Alternativa A: INCORRETA. A colestase obstétrica tem sido associada a desfechos obstétricos inexplicavelmente insatisfatórios, como parto prematuro, presença de mecônio, bradicardia fetal, sofrimento fetal e até óbito do concepto.

Alternativa B: INCORRETA. Realmente o sintoma cardinal é o prurido e a paciente pode desenvolver icterícia. No entanto, o indicador mais comumente alterado é o ácido biliar, podendo ter também elevação das enzimas transaminases hepáticas e bilirrubinas (mas não necessariamente).

Alternativa C: CORRETA. Conforme dica do autor.

Alternativa D: INCORRETA. O ácido ursodesoxicólico (usarcol) é a medicação de escolha nesses casos. O uso deste medicamento está associado a um melhor controle dos sintomas, principalmente o prurido, além de melhor o prognóstico fetal e diminuir chances de complicações ao feto, como parto prematuro. 

Resposta: Alternativa C.