Dica do autor: O ponto-chave aqui é interpretar o líquor. Em meningite bacteriana típica vemos pleocitose importante, proteína elevada e glicorraquia reduzida em relação à glicemia sanguínea (relação GLICORRÁQUIA/GLICEMIA < 0,4). Mesmo quando há predomínio linfocitário isso não afasta etiologia bacteriana: pacientes que receberam antibiótico prévio podem ter migração do padrão para linfócitos, além de alguns agentes como TBC ou Listeria também cursarem com predomínio linfocitário. No cenário agudo, febre, rigidez de nuca e glicorraquia muito baixa (22 mg/dL com glicemia 122 mg/dL → relação ≈0,18) apontam fortemente para meningite bacteriana parcialmente tratada. O manejo inicial deve priorizar antibioticoterapia empírica de amplo espectro dirigida aos patógenos comunitários (N. meningitidis, S. pneumoniae, H. influenzae) — na prática hospitalar isso costuma ser feito com ceftriaxona ou cefotaxime, associados à cobertura para pneumococo resistente quando pertinente. A dexametasona é indicada quando há forte suspeita de meningite pneumocócica e deve ser administrada antes ou junto com a primeira dose de antibiótico; antivirais como aciclovir ou ganciclovir não são tratamento inicial para meningite bacteriana e são reservados para casos com suspeita de encefalite viral (ex.: HSV, CMV) ou em população imunossuprimida.

Alternativa A: INCORRETA. Aciclovir é o antiviral de escolha para encefalite por HSV ou para meningite/encefalite viral em que há forte suspeita de herpes (quadro neuropsiquiátrico, crises, alterações temporais na neuroimagem, presença de hemácias no líquor). Neste caso, a glicorraquia muito baixa e proteínas elevadas com pleocitose apontam para etiologia bacteriana (a relação líquor/glicemia ≈0,18 é típica de bactéria), portanto aciclovir isolado não é conduta adequada.

Alternativa B: CORRETA. Ceftriaxona é uma escolha adequada como terapia empírica inicial para meningite bacteriana em adultos jovens, cobrindo os principais agentes comunitários (N. meningitidis, S. pneumoniae, H. influenzae). Dada a glicorraquia muito baixa e o quadro clínico, trata-se de meningite bacteriana (possivelmente parcialmente tratada pelo uso prévio de amoxicilina), e iniciar ceftriaxona endovenosa é a melhor conduta imediata. Na prática, conforme risco local de resistência pneumocócica, considera-se associação com vancomicina até confirmação etiológica; a dexametasona deve ser ponderada se houver suspeita de pneumococo, preferencialmente antes ou junto com a primeira dose antibiótica.

Alternativa C: INCORRETA. Ganciclovir é indicado primariamente para infecções por CMV, sobretudo em pacientes imunocomprometidos (ex.: transplantados, HIV com contagem baixa de CD4). Não é terapia empírica razoável para meningite aguda em paciente imunocompetente com líquor mostrando hipoglicorraquia importante. A adição de dexametasona sem cobertura antimicrobiana adequada não resolve a etiologia bacteriana e pode até atrapalhar se usada isoladamente.

Alternativa D: INCORRETA. "COXIP e dexametasona" não corresponde a um esquema empírico padrão para meningite bacteriana. Independentemente da sigla, a dexametasona é apenas adjuvante quando indicada (principalmente para pneumococo) e nunca substitui a antibioticoterapia empírica de amplo espectro. O tratamento inicial precisa ser com antibiótico IV eficaz contra os patógenos comunitários — portanto essa alternativa está errada.

Resposta: Alternativa B