Dica do autor: No sangramento digestivo agudo com hematochezia volumosa, o primeiro passo é estabilizar o paciente: via venosa calibrosa, reposição volêmica com cristaloides, transfusão de hemocomponentes conforme necessidade e monitorização hemodinâmica. Depois da reanimação inicial, o pulo do gato é determinar se a origem é alta ou baixa. A sondagem nasogástrica é um exame rápido e barato que ajuda: sangue vermelho claro no aspirado ou presença de grande volume sugere origem alta; aspirado limpo ou com conteúdo escuro/amarrom pode apontar para origem baixa ou sangramento alto antigo já tamponado. Entretanto, a sensibilidade do tubo nasogástrico não é perfeita — pode haver hemorragia digestiva alta que não seja aspirada, e achados como resíduo amarronzado/“café” não excluem sangramento gástrico ativo. Em paciente com hematêmese/hematochezia volumosa e sinais de instabilidade (taquicardia, hipotensão postural, Hb baixa), a endoscopia digestiva alta deve ser considerada precocemente para diagnóstico e tratamento (por exemplo, hemostasia endoscópica), porque uma parcela significativa dos pacientes com hematochezia volumosa tem origem alta e a conduta muda muito se for esofagorragia, úlcera perfurante ativa etc. A colonoscopia é a escolha para suspeita de origem baixa, mas exige preparo intestinal e melhor estabilidade hemodinâmica para ser eficaz; já a angiografia mesentérica é indicada quando há sangramento ativo em ritmo suficiente para ser detectado e/ou para terapêutica (embolização) quando endoscopia não localiza ou não controla o sangramento. Retossigmoidoscopia tem utilidade quando se suspeita sangramento de colon distal/ano-retal, mas é limitada quando o sangramento é volumoso e a origem pode ser proximal. No fim das contas: paciente instável com hematochezia volumosa e resíduo nasogástrico amarronzado merece EDA precocemente para descartar/confirmar origem alta e possibilitar hemostasia imediata.

Alternativa A: INCORRETA. Angiografia mesentérica não é a primeira investigação imediata neste cenário. Ela é útil quando há sangramento ativo contínuo com perda sanguínea em ritmo suficiente para ser detectada (geralmente >0,5–1,0 mL/min) ou quando endoscopia falha em localizar/estancar o sangramento. Além disso, exige recursos, contraste e estabilidade relativa para transporte ao serviço de imagem/intervenção. No paciente recém-admitido, ainda não estabilizado e com possibilidade de origem alta, a prioridade é a endoscopia digestiva alta, que é diagnóstica e terapêutica.

Alternativa B: INCORRETA. (Se houver duplicação das alternativas, manter a avaliação: a explicação acima aplica-se igualmente.)

Alternativa C: CORRETA. A endoscopia digestiva alta é o exame a ser indicado a seguir. Em presença de hematochezia volumosa com instabilidade hemodinâmica e resíduo nasogástrico amarronzado, é mandatório investigar origem alta precocemente porque pode tratar lesões potencialmente fatais (úlceras sangrantes, varizes, lesões arteriais). A EDA permite diagnóstico direto e intervenção (injeção, hemoclips, termocoagulação), o que pode alterar imediatamente o prognóstico. Lembre-se: sondagem nasogástrica negativa ou com conteúdo “café” não exclui sangramento alto ativo.

Alternativa D: INCORRETA. A retossigmoidoscopia tem utilidade quando há suspeita de sangramento de reto ou sigma (por exemplo, doenças anorretais, proctites, divertículos distais), mas em sangramentos volumosos com instabilidade e possibilidade de origem alta, ela não é o exame inicial. Além disso, é limitada na capacidade de localizar lesões proximais e não permite avaliação completa do cólon.

Alternativa E: INCORRETA. (Caso haja uma quinta opção repetida como colonoscopia) A colonoscopia é o exame padrão para suspeita de sangramento digestivo baixo, mas exige preparo intestinal e condição hemodinâmica mais controlada para ser eficaz. Em sangramento maciço e instabilidade, tentar colonoscopia sem preparo pode ser infrutífero; por isso, confirmar/excluir origem alta por EDA e estabilizar o paciente é passo importante antes de se aventurar numa colonoscopia urgente ou em considerar angiografia/CT-angiografia se sangramento persistir.

Resposta: Alternativa C