Dica do autor: Hematúria macroscópica em pacientes mais velhos é um sinal de alerta: o primeiro pensamento deve ser excluir neoplasia do trato urinário. O tumor urotelial da bexiga é a causa mais comum de hematúria visível em adultos acima de 50 anos, especialmente quando a perda de sangue é indolor. Na prática, ao ver um paciente de 60 anos com hematúria macroscópica, a abordagem é investigativa — não trate como simples infecção antes de olhar a bexiga. O roteiro diagnóstico envolve anamnese focada (tempo, presença de dor, sintomas irritativos, fatores de risco como tabagismo e exposição ocupacional), exame físico, exame de urina (urina tipo I e urocultura), citologia urinária em casos selecionados e exames de imagem (urografia por TC ou USG dependendo do contexto) e, prioritariamente, cistoscopia para visualização direta e biópsia/TURBT se houver lesão. Lembre-se: hematúria dolorosa e com cólica sugere mais litíase ou litíase renal; sintomas urinários irritativos com febre e disúria apontam para infecção; alterações prostáticas costumam dar sintomas obstrutivos ou sangramento discreto, e sangue macroscópico persistente e indolor na faixa etária acima de 50 anos — pensar em câncer de bexiga até prova em contrário.

Alternativa A: INCORRETA. O câncer de próstata raramente se apresenta inicialmente com hematúria macroscópica. Quando há sangramento visível proveniente da próstata, geralmente é por doença avançada com invasão local ou após manipulação prostática. Mais frequentemente o câncer prostático causa sintomas urinários obstrutivos ou é assintomático, detectado por PSA/DRE. Portanto, em um paciente de 60 anos com hematúria visível, câncer de próstata não é a causa mais provável.

Alternativa B: INCORRETA. Litíase urinária é causa comum de hematúria e costuma provocar sangramento associado a dor lombar ou cólica renal intensa e sinais de irritação ureteral. Em presença de cólica, dor irradiando para genitalia e imagem compatível, pedra é forte suspeita. No entanto, em um paciente de 60 anos com hematúria macroscópica sem quadro clássico de cólica e sem história prévia, a probabilidade de câncer de bexiga é maior que litíase quando consideramos populações gerais.

Alternativa C: INCORRETA. Hiperplasia benigna da próstata (HBPr) pode causar hematúria, mas tipicamente provoca micro-hematuria ou episódios leves de sangramento, frequentemente associados a retenção urinária ou infecção secundária. Sangramento macroscópico isolado e persistente em um homem de 60 anos deve fazer pensar primeiro em lesão urotelial, não apenas em hiperplasia prostática.

Alternativa D: CORRETA. O câncer de bexiga (principalmente carcinoma urotelial) é a principal causa de hematúria macroscópica em adultos mais velhos. Caracteristicamente se apresenta com hematúria indolor e intermitente. Fatores de risco como tabagismo e exposição ocupacional aumentam a probabilidade; a conduta é investigar com cistoscopia e imagem para estadiamento e planejamento terapêutico (TURBT, possível cistectomia, ou terapias intravesicais conforme risco). Por isso, na triagem inicial de hematúria macroscópica em pacientes >50 anos, o pulo do gato é sempre excluir carcinoma vesical.

Alternativa E: INCORRETA. Infecção do trato urinário pode causar hematúria macroscópica, especialmente se associada a cistite hemorrágica ou em pacientes com comorbidades. Contudo, na população masculina e em idosos, infecção é menos frequente como causa isolada de hematúria visível do que o câncer de bexiga. Além disso, a infecção costuma vir acompanhada de disúria, polaciúria e febre, sinais que ajudam a diferenciar do quadro neoplásico.

Resposta: Alternativa D