Nível de dificuldade: Moderado.

Dica do expert: As hepatites são o resultado da inflamação do parênquima hepático e possuem uma série de etiologias, sejam virais, metabolicas ou autoimunes. Atualmente, a epidemia de obesidade e práticas alimentares inadequadas tem tornado a doença hepática gordurosa não alcoólica uma das etiologias mais frequentes. Na questão, o enunciado descreve uma paciente com obesidade, dislipidemia, diabetes, hipertensão arterial e elevação das enzimas hepáticas. Perceba que pacientes com obesidade, especialmente a central, já possuem risco considerável para desenvolver esteatose hepática (acúmulo de gordura no estroma hepático), mas quando isso se associa a diabetes e dislipidemia confirmada, os risco cresce consideravelmente. Na realidade, a circunferência abdominal maior que 88 em mulheres, tal como nos critérios de síndrome metabólica, já é um bom fator preditivo positivo. A história natural da esteatose hepática é uma esteatohepatite, seguida por cirrose hepática gordurosa e, então, hepatocarcinoma. A gordura é um potente estimulante da inflação e, de forma crônica, produz injúrias irreversíveis ao parênquima hepático. Ainda na questão, considerando os fatores de risco e elevação das transaminases, infere-se que há, esteatohepatite, já que a questão não nos dá outras informações para diagnósticos diferenciais, como quadros virais, que devem ser pesquisados prontamente. Para avaliar o estágio da doença são utilizados escores, sendo o Child Pugh o mais empregado. A classificação de Child Pugh para gravidade de doença hepática leva em consideração a presença e o grau de encefalopatia (de 1 a 3), ascites (1 a 3), bilirrubina (1 a 3), albumina (1 a 3), prolongamento do tempo de protrombina (1 a 3), quanto maior a pontuação, maior a gravidade da doença.

Alternativa A - INCORRETA: Os fabricantes de metformina indicam que o uso do medicamento deve ser evitado apenas em pacientes com TGF< 30ml/min (DRC estágio 4 ou maior), pelo risco de acidose lática. A utilização de metformina é segura e até mesmo recomendada, pois há relação com a diminuição de hepatocarcinoma e mortalidade, mesmo em pacientes com escore Child B ou C (o paciente é classificado no Child B quando pontua de 7 a 9 pontos, e é classificado no grupo C quando pontua de 10 a 15 pontos no escore).
Alternativa B - CORRETA: De acordo com a sociedade brasileira de hepatologia, a biópsia hepática é padrão-ouro no diagnóstico, mas a elevada prevalência de esteatose hepática torna impraticável realizar esse procedimento em todos os pacientes. Por isso, é preferível métodos não invasivos, como exames laboratoriais e de imagens (elastografia hepática).
Alternativa C - INCORRETA: A paciente em questão apesar de apresentar obesidade classe 1 (IMC de 30 a 34,9), diabetes e esteatose hepática (com alteração das transaminases hepáticas), forte indicativo de NASH, ainda se faz necessário investigar outras causas possibilidades para o aumento das transaminases, como as hepatites virais.
Alternativa D - INCORRETA: O grau 2 de esteatose na ultrassonografia indica gravidade da doença hepática.ERRADA: A classificação de esteatose hepática em grau 2 deixa claro que a paciente está na fase inicial do quadro de inflamação do parênquima hepático, sem sinais de degeneração e fibrose. A classificação ao ultrassom acontece da seguinte maneira: grau 1 - gordura em excesso, sem sinais de inflamação; 2 - gordura em excesso com sinais de inflamação; 3 - gordura e inflamação que causam alterações morfológicas (fibrose), mas não funcionais; 4 - cirrose hepática não alcoólica.
Alternativa E - INCORRETA: Ainda que não sejam recomendadas para o tratamento específico de NASH, seu uso é possível, já que não existem evidências que sugiram maior risco de efeitos adversos.

Resposta: Alternativa B.