Dica do autor: Aqui o pulo do gato é reconhecer o quadro como epilepsia generalizada idiopática — pense em adolescência, mioclonias matinais e descargas generalizadas de ponta-onda/poliponta-onda ao EEG. Esse padrão sugere fortemente síndrome como a epilepsia mioclônica juvenil, em que as crises mioclônicas e as ausências breves são características-chave. Fique ligado: fármacos que bloqueiam canais de sódio (carbamazepina, oxcarbazepina) ou alguns anti‑convulsivantes tradicionais (fenitoína, em certos casos) podem agravar as crises generalizadas do tipo mioclônico/ausência. O tratamento de primeira linha costuma ser o valproato por seu amplo espectro (controle de mioclonias, crises tônico‑clônicas e ausências), mas em mulheres em idade fértil há que se discutir riscos reprodutivos e considerar alternativas eficazes como levetiracetam, sempre individualizando e acompanhando de perto.

Alternativa A: INCORRETA. Ajustar carbamazepina para 600 mg/dia só aumenta a exposição a um fármaco que, na epilepsia generalizada mioclônica/ausência, costuma piorar as crises. Em vez de melhorar, a amplificação da dose tende a aumentar a frequência das mioclonias e a agravar o quadro geral. Ou seja: não é questão de dose, é de escolha inadequada da classe farmacológica.

Alternativa B: INCORRETA. Reduzir para 200 mg/dia também não é a solução. Diminuir a carbamazepina pode até reduzir a piora induzida pelo fármaco, mas manter uma droga potencialmente pró‑convulsivante não é uma conduta segura nem definitiva. O correto é trocar para uma medicação de amplo espectro que seja efetiva para mioclonias e ausências.

Alternativa C: INCORRETA. Trocar por fenitoína é inadequado. Fenitoína controla bem crises tônico‑clônicas parciais, mas pode ser ineficaz e até piorar mioclonias e algumas formas de epilepsia generalizada idiopática. Logo, não é opção apropriada para esse quadro clínico.

Alternativa D: CORRETA. Trocar para ácido valpróico (valproato) é a conduta adequada. O valproato tem ação de amplo espectro e é efetivo no controle de mioclonias, crises tônico‑clônicas generalizadas e ausências, sendo frequentemente primeira escolha em epilepsias mioclônicas juvenis. Importante: na paciente do sexo feminino em idade reprodutiva deve‑se discutir riscos teratogênicos do valproato e, quando necessário, considerar alternativas eficazes (por exemplo levetiracetam) ou estratégias contraceptivas e planejamento reprodutivo, sempre pesando risco/benefício.

Alternativa E: INCORRETA. Oxcarbazepina é quimicamente próxima da carbamazepina e age também sobre canais de sódio; pode igualmente piorar crises mioclônicas/ausências em epilepsias generalizadas. Portanto trocar por oxcarbazepina não resolve o problema e pode até perpetuar a piora.

Resposta: Alternativa D