Dica do autor: Bater o olho e já suspeitar: nistagmo bidirecional, ataxia, confusão mental e alterações do comportamento, aparecendo dias após início da medicação anticonvulsivante, fazem o alerta para toxicidade por fenitoína. A fenitoína tem janela terapêutica estreita, metabolismo saturável e acúmulo pode ocorrer mesmo com doses aparentemente corretas — sobretudo após dose de ataque e esquemas de manutenção mais elevados. Clinicamente, o pulo do gato é reconhecer os sinais neurológicos cerebelares (nistagmo, marcha atáxica, disartria) e alterações do nível de consciência como manifestações típicas de dose excessiva. A conduta imediata é interromper a droga e mensurar o nível sérico para confirmar intoxicação; outras investigações (TC, líquor, eletrólitos) entram como avaliação complementar dirigida por sinais focais, febre, ou alterações laboratoriais. Enquanto o nível não chega, suporte hemodinâmico, monitorização cardíaca e de vias aéreas e considerar alternativas anticonvulsivantes sem interação/metabolismo saturável são medidas importantes.

Alternativa A: INCORRETA. Coletar líquor é uma medida indicada quando há suspeita de meningite ou encefalite (febre, rigidez de nuca, quadro progressivo com leucocitose, imunossupressão, sinais inflamatorios). No caso descrito não há sinais de infecção (febre, rigidez, quadro progressivo típico) e os achados neurológicos são compatíveis com toxicidade medicamentosa. Fazer punção lombar sem indicação expõe o paciente a risco e atrasaria a medida mais importante: avaliar níveis da fenitoína e suspender a droga.

Alternativa B: CORRETA. É a conduta mais adequada: dosar o nível sérico da fenitoína e suspender a droga. Os sintomas descritos — nistagmo bidirecional, ataxia, confusão e agitação — são clássicos de intoxicação por fenitoína. A fenitoína é acumulativa e tem metabolismo não linear; após dose de ataque e manutenção elevada pode ocorrer elevação dos níveis a ponto de causar toxicidade. Interromper o fármaco, monitorizar e confirmar com dosagem sérica (faixa terapêutica total aproximadamente 10–20 µg/mL) é o passo imediato; manejo adicional é suporte, correção de intercorrências e, se necessário, medidas específicas em intoxicações graves.

Alternativa C: INCORRETA. Solicitar tomografia cerebral faz sentido diante de piora neurológica focal, sinais de hipertensão intracraniana ou reemergência de crises com suspeita de hematoma pós-trauma. No entanto, os achados do exame (nistagmo e ataxia) são mais compatíveis com toxicidade por anticonvulsivante e não com hematoma agudo. A TC pode ser indicada se houver déficit focal, deterioração progressiva do nível de consciência ou suspeita clínica de hemorragia, mas não é a primeira medida a ser tomada neste cenário.

Alternativa D: INCORRETA. Hemograma e eletrólitos são exames úteis e devem ser parte da avaliação inicial para excluir causas metabólicas de confusão e crises (hiponatremia, hipoglicemia, etc.), mas não são a conduta específica para o quadro descrito. A prioridade é reconhecer o padrão clínico de intoxicação por fenitoína e suspender a droga enquanto se confirma com dosagem sérica. Fazer apenas hemograma/eletrolitos atrasaria a intervenção mais direta.

Resposta: Alternativa B