Dica do autor: O Ministério da Saúde recomenda o rastreio do câncer de mama através do exame de mamografia a cada dois anos (bienal) em todas as mulheres de 50 a 69 anos de idade. Já a Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo), a Sociedade Brasileira de Mastologia (SBM) e o Colégio Brasileiro de Diagnóstico por Imagem (CBR) recomendam a mamografia anual nas mulheres de 40 a 74 anos. Nos casos de parentes de primeiro grau com câncer de mama antes dos 50 anos, devemos iniciar o rastreamento da paciente 10 anos antes do diagnóstico do câncer.

Além disso, o Ministério da Saúde (MS) não recomenda mais o autoexame e se posiciona contra o uso da USG ou ressonância magnética (RNM) para o rastreamento rotineiro (na população de risco habitual); ou seja, o rastreamento de câncer de mama deve ser realizado com mamografia.

É importante lembrar que rastreio é diferente de diagnóstico. O rastreio é recomendado em pacientes assintomáticas, para detectar uma alteração em fase inicial, para que, caso a paciente possua um câncer, seja possível tratamento precoce e eficaz. Mas isso é completamente diferente de uma paciente com nódulo palpável ao exame físico. Todo nódulo mamário, independente da idade da mulher, DEVE ser investigado.

Diante do achado no exame físico, temos duas opções: realização da PAAF (punção por agulha fina) para diferenciar lesões císticas de sólidas ou partir diretamente para realização de exame de imagem (e é o mais comum de ser feito na prática). Portanto, no caso de uma questão que traz um caso clínico e pergunta qual é a próxima conduta, avalie item por item para encontrar a resposta que mais se enquadra na situação. Infelizmente, em alguns momentos, a banca espera que você responda que a próxima conduta é realizar a PAAF; em outros, a banca espera que você indique algum exame de imagem.

Em mulheres jovens - abaixo de 35-40 anos, a ultrassonografia (USG) é indicada para melhor avaliação do nódulo devido à densidade mamária elevada. O resultado é avaliado conforme a classificação BI-RADS (que serve tanto para mamografia quanto para USG). É um método que assegura boa diferenciação entre nódulos sólidos e císticos e apresenta adequada eficácia na definição de imagem em mamas densas. É um método indicado principalmente em mulheres jovens, lactantes e gestantes, para se evitar a exposição à radiação ionizante.

Os achados sugestivos de benignidade são: diâmetro látero-lateral maior que crânio-caudal; ecogenicidade homogênea; bordas bem delimitadas; sombras laterais à lesão; reforço acústico posterior. Já os achados sugestivos de malignidade: margens irregulares; hipoecogenicidade; diâmetro crânio-caudal maior que o látero-lateral; presença de sombra acústica posterior.

Vamos às alternativas:
Alternativa A: INCORRETA. Embora a mamografia seja o método de escolha para o rastreio do câncer de mama, em pacientes jovens, com nódulo palpável ao exame físico (ou seja, que deve ser investigado), a ultrassonografia mamária é o método indicado para iniciar a investigação.

Alternativa B: INCORRETA. Vai depender das características do nódulo. Se for um cisto, não há necessidade de biópsia. No entanto, em nódulos sólidos, deve ser realizada.

Alternativa C: INCORRETA. Não há necessidade de realização de RNM de mamas para o início da investigação do nódulo mamário, sendo o USG de mamas o método indicado para esse fim. A RNM pode ser utilizada se houver dúvida diagnóstica ou para melhor delimitação do nódulo, principalmente se houver indicação cirúrgica.

Alternativa D: CORRETA. Esse é o método de escolha para iniciar a investigação de nódulos mamários em pacientes jovens.

Alternativa E: INCORRETA. Todo nódulo mamário deve ser investigado, independente da idade da paciente.

Resposta: Alternativa D.