Dica do autor: Quando um recém-nascido apresenta cianose precoce e o teste de hiperóxia é negativo, estamos diante de hipoxemia de origem cardíaca (shunt direito‑esquerdo) ou de circulação pulmonar muito reduzida. O raio‑X de tórax é decisivo para afinar o raciocínio: trama vascular diminuída aponta para diminuição do fluxo pulmonar. Lesões que obstruem a via de saída direita (estenose/atresia pulmonar severa) vão reduzir a perfusão pulmonar e causar cianose com radiografia «limpa» ou com pouca vasculatura. Já as cardiopatias obstrutivas esquerdas (hipoplasia do ventrículo esquerdo, atresia aórtica) e anomalias com retorno venoso anômalo tendem a apresentar congestão pulmonar ou aumento da trama vascular. A transposição das grandes artérias costuma mostrar pulmões mais marcados por hiperperfusão. Então, o pulo do gato é relacionar: cianose + hiperóxia negativa + trama vascular DIMINUÍDA = obstrução do fluxo pulmonar (estenose/atresia pulmonar), que é frequentemente ducto‑dependente e exige ação rápida (PGE1 e avaliação por cardiologia pediátrica).

Alternativa A: INCORRETA. Hipoplasia do ventrículo esquerdo (síndrome do coração esquerdo hipoplásico) é uma cardiopatia obstrutiva esquerda que compromete a circulação sistêmica e costuma causar congestão pulmonar por aumento do retorno e edema; o RX mostra ventilação pulmonar aumentada/estase, não diminuição da trama vascular. Além disso, esses recém‑nascidos costumam apresentar choque circulatório além da cianose, o que não condiz com o exame clínico descrito.

Alternativa B: INCORRETA. Atresia aórtica é outra obstrução esquerda grave: o padrão radiológico típico é de pulmões com vasculatura saturada/normal a aumentada por congestão, não de vasculatura reduzida. Clinicamente há sinais de má perfusão sistêmica e frequentemente choque quando o ducto fecha. Portanto não casa com RX mostrando trama vascular diminuída e com quadro essencialmente cianótico sem piora circulatória imediata.

Alternativa C: CORRETA. Estenose pulmonar acentuada (ou atresia/estenose crítica da via de saída direita) reduz o fluxo sanguíneo para os pulmões, levando à cianose por shunt direita→esquerda via forame oval ou ducto e a RX com trama vascular diminuída. A ausculta pode ser pouco reveladora nos primeiros dias, dependendo do grau de estenose e do tamanho do ducto. O teste de hiperóxia negativo confirma origem cardíaca da hipoxemia. Na prática, pense sempre em lesões ducto‑dependentes do lado direito como causa quando o pulmão ‘‘aparece limpo’’ no RX e o RN está cianótico.

Alternativa D: INCORRETA. Transposição das grandes artérias costuma apresentar circulação pulmonar aumentada (pulmões bem perfundidos) e freqüente cardiomegalia discreta; o teste de hiperóxia também é geralmente negativo, mas o RX típico é de trama vascular normal a aumentada, não diminuída. Além disso, a apresentação clássica é cianose intensa nas primeiras horas de vida, muitas vezes associada a sopro variável conforme comunicação interatrial/ductal.

Alternativa E: INCORRETA. Drenagem anômala de veias pulmonares, quando obstruída, causa congestão pulmonar marcante e edema (trama vascular aumentada); quando não obstruída, também costuma mostrar pulmões hipervascularizados por excesso de retorno venoso. Portanto uma trama vascular diminuída não é compatível com essa entidade.

Resposta: Alternativa C