Dica do autor: O quadro descreve dispneia progressiva com despertares noturnos por falta de ar (tipo ortopneia/paroxismo), estertores crepitantes bilaterais em bases e S4 à ausculta — sinais típicos de congestão pulmonar por disfunção ventricular, muito mais que de uma exacerbação obstrutiva. A presença de hipertrofia ventricular esquerda no ECG em paciente hipertenso sugere disfunção diastólica (insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada), que costuma apresentar congestão pulmonar mesmo com FE preservada. O pulo do gato no clínico é bater o olho nos sinais de congestão (ortopneia, crepitações, S4) e na história de HTA crônica com LVH: o manejo inicial prioriza alívio da congestão com diuréticos de alça, controle pressórico e cardioproteção com IECA; betabloqueadores cardioseletivos são bem-vindos para controle da frequência e proteção ventricular, enquanto bloqueadores de canal de cálcio não di-hidropiridínicos podem ser utilizados em disfunção diastólica para reduzir a frequência e melhorar o enchimento. Já digoxina não é terapia de rotina para HFpEF, e tratar como exacerbação de DPOC sem olhar o coração é cilada — você perde tempo (e o paciente também).

Alternativa A: CORRETA. Explica o princípio terapêutico para insuficiência cardíaca congestiva com características de disfunção diastólica: diurético de alça (furosemida) alivia sintomas e congestão; inibidor da ECA (enalapril, por exemplo) ajuda no controle pressórico e na remodelação; betabloqueadores cardioseletivos (metoprolol, bisoprolol) são preferíveis em pacientes com DPOC por menor risco broncospástico; e bloqueadores de canal de cálcio não di-hidropiridínicos (verapamil/diltiazem) podem ser usados em situações de FE preservada para controle da frequência e melhoria do relaxamento ventricular. No fim das contas, essa opção corresponde ao manejo mais apropriado diante do conjunto clínico apresentado.

Alternativa B: INCORRETA. Afirma o uso de digoxina rotineiro — isso é furada aqui. Digoxina pode ter papel em insuficiência com fração de ejeção reduzida sintomática e em fibrilação atrial para controle de frequência, mas não melhora mortalidade e não é indicada de forma sistemática na insuficiência com FE preservada. Além disso, não acrescenta controle da pressão ou redução de hipertrofia ventricular associada à HTA crônica. Portanto, incluir digoxina como parte obrigatória do tratamento neste caso é incorreto.

Alternativa C: INCORRETA. Trata como exacerbação de DPOC e propõe corticosteroide em doses altas, ipratrópio e antibiótico — combinação que faz sentido para obstrução aguda com componentes infecciosos, mas o quadro não bate: o paciente tem crepitações (não sibilos predominantes), ortopneia/despertares noturnos por falta de ar, S4 e LVH, sem febre ou aumento claro de secreção purulenta. Esses achados apontam para congestão cardíaca, não para broncoespasmo isolado. Além disso, uso rotineiro de antibiótico só é indicado se houver critério de infecção; corticoide em altas doses também traz riscos, especialmente em paciente já em corticoide crônico.

Alternativa D: INCORRETA. Afirma DPOC não controlada e recomenda aumento do formoterol e corticosteroide em doses altas — estratégia que pode agravar retenção hídrica e mascarar quadro cardíaco. Aqui o quadro clínico favorece insuficiência cardíaca congestiva e não simples piora de DPOC; aumentar beta-2 agonista inalatório e esteroide sistêmico sem reconhecer a componente cardíaca seria erro. Além disso, formoterol em excesso não resolve congestão pulmonar e pode até precipitar arritmias.

Resposta: Alternativa A