Dica do autor: O ponto chave nesse caso é que a paciente tem má controle glicêmico (HbA1c = 9%), obesidade e uma complicação crônica do diabetes: neuropatia com úlcera plantar. Úlcera diabética impõe necessidade de melhora rápida do controle glicêmico para favorecer cicatrização e reduzir risco de infecção e progressão para complicações mais graves. A estratégia prática inicial em atenção primária costuma ser a introdução de insulina basal (ou insulina de ação intermediária administrada à noite) para reduzir a glicemia de jejum com simplicidade e menor risco imediato de hipoglicemia em relação a regimes intensivos. Mantém‑se metformina na maioria dos casos (benefício na resistência insulínica, peso e cardiovascular), salvo contraindicação renal/feocromocitoma/agudos; já as sulfoniluréias (no caso, glibenclamida) aumentam risco de hipoglicemia, especialmente em idosos, e exigem atenção: muitas vezes se reduzem ou suspendem quando se inicia insulina, mas em situações de transição pode haver manutenção com ajuste. Em resumo: aqui o pulo do gato é começar um basal noturno para corrigir a hiperglicemia de jejum e melhorar cicatrização, mantendo metformina; quanto à sulfonilureia, atenção e ajuste conforme risco de hipoglicemia e monitorização.

Alternativa A: CORRETA. Manter os hipoglicemiantes e iniciar insulina de ação intermediária à noite é a opção que prioriza a introdução de insulina basal simples (NPH noturna) para corrigir a glicemia de jejum e acelerar a melhora metabólica necessária para a cicatrização da úlcera. Manter a metformina é indicado na ausência de contraindicações porque ajuda na sensibilidade insulínica e no controle de peso. Vale reforçar: a glibenclamida exige cautela em idosa obesas com neuropatia por aumentar risco de hipoglicemia — na prática pode-se reduzir ou suspender essa medicação depois da introdução do basal, mas entre as alternativas apresentadas, a estratégia de adicionar insulina basal e manter os hipoglicemiantes (com monitorização) é a mais adequada e prática em atenção primária.

Alternativa B: INCORRETA. Suspender todos os hipoglicemiantes e iniciar somente insulina de ação intermediária à noite não é a melhor escolha rotineira, pois a metformina costuma ser mantida quando não há contraindicação e traz benefícios metabólicos. Suspender a sulfonilureia pode ser razoável, mas retirar a metformina sem razão não é indicado. Além disso, a simples suspensão de orais sem ajuste individual pode atrasar a otimização do tratamento e não aproveita o efeito sinérgico metformina+insulina.

Alternativa C: INCORRETA. Manter os hipoglicemiantes e iniciar insulinização plena com insulina de ação rápida está equivocada porque insulina rápida isolada (ou regime “pleno” só com rápidos) não é utilizada como estratégia inicial para controle de jejum e cicatrização de úlceras; regimes com insulina rápida exigem administração antes das refeições e aumentam complexidade e risco de hipoglicemia, especialmente em idosa. A insulinização plena (basal‑bolus) pode ser necessária em alguns pacientes, mas não é a abordagem inicial mais simples e segura neste contexto.

Alternativa D: INCORRETA. Suspender os hipoglicemiantes e iniciar insulinização plena com insulina de ação intermediária é conceitualmente inconsistente: insulinização plena exige combinações que reproduzam basal+prandial (normalmente basal de ação prolongada + rápidos prandiais) e não só insulina intermediária. Além disso, a suspensão de metformina sem indicação não é desejável. A proposta é excessiva e mal formulada para o cenário apresentado.

Resposta: Alternativa A