Dica do autor: O pulo do gato aqui é ler o padrão das glicemias ao longo do dia e relacionar com a farmacocinética da NPH. A insulina NPH tem início em 2–4 h, pico entre 4–10 h e duração de cerca de 12–18 h. Quando administrada pela manhã, faz efeito ao longo do dia, com pico no período da manhã/tarde; por outro lado, sua ação decresce durante a noite, deixando um intervalo sem cobertura basal suficiente, o que explica glicemia de jejum elevada. Bater o olho nos valores: jejum muito alto (239 mg/dL) e glicemias pré-prandiais durante o dia razoavelmente controladas (entre 125–152 mg/dL) indica falha de cobertura noturna, não excesso de insulina diurna. A conduta mais racional em quem usa NPH uma vez ao dia e tem hiperglicemia matinal é ou fracionar a NPH (2 doses: manhã + jantar) para garantir cobertura basal noturna, ou ajustar horário para dose noturna se se busca especificamente baixar o jejum — lembrando o risco de hipoglicemia noturna/matinal. Insulina regular (curto-ação) serve para cobrir picos prandiais imediatos e não resolve, isoladamente, uma hiperglicemia de jejum causada por falta de basal noturna. Sempre individualize, monitorando glicemias capilares e orientando sobre risco de hipoglicemia noturna ao introduzir dose noturna de NPH.

Alternativa A: INCORRETA. Aumentar a dose única matinal de NPH poderia reduzir algumas glicemias diurnas, mas não é solução adequada para hiperglicemia de jejum: o aumento pode causar hipoglicemia durante o dia (pico da NPH ocorre precisamente nas horas pós-injeção) e ainda deixar lacuna de ação durante a noite. Ou seja, você mexe na dose errada para o problema observado. A conduta correta é pensar em cobertura noturna, não apenas aumentar a dose de uma administração que já está sendo dada pela manhã.

Alternativa B: INCORRETA. "Adicionar insulina regular" sem especificar tempo não é raciocínio adequado: insulina regular é para controles prandiais (pós-refeição). A paciente apresenta hiperglicemia em jejum, não hiper após refeição, então introduzir regular de forma vaga não resolve a necessidade de basal noturna. Pode até aumentar complexidade e risco de hipoglicemia se mal posicionado.

Alternativa C: INCORRETA. Administrar a dose única à noite (em vez da manhã) poderia sim melhorar a glicemia de jejum, porque o pico da NPH ocorreria durante a madrugada/manhã, mas esse ajuste tem consequências: perda de cobertura diurna, possível hiperglicemia pós-almoço, e risco de hipoglicemia noturna dependendo da rotina alimentar. Em pacientes com glicemias diurnas já aceitáveis, trocar a única dose para a noite pode resolver o jejum, mas frequentemente a melhor estratégia é fracionar a NPH (duas doses) para manter cobertura tanto diurna quanto noturna. Portanto, mudar a única administração é uma opção, mas não é a mais estável/segura neste caso — por isso não é a melhor resposta aqui.

Alternativa D: INCORRETA. Adicionar insulina regular antes do jantar busca controlar glicemia pós-prandial do jantar. Os valores antes do jantar já estão próximos do alvo (125 mg/dL), indicando que não há necessidade de cobertura prandial adicional nesse horário. Além disso, regular tem efeito rápido/curto — não corrige a hiperglicemia matinal por falta de basal noturna. Ou seja, é medida desnecessária e potencialmente perigosa por aumentar o risco de hipoglicemia se a refeição não for adequada.

Alternativa E: CORRETA. Acrescentar uma segunda dose de NPH antes do jantar é a opção mais razoável: fracionar a NPH (manhã + jantar) fornece cobertura basal ao longo de 24 horas, melhorando a glicemia de jejum sem deixar a paciente descoberta durante o dia. Essa estratégia é clássica em esquemas com NPH para corrigir hiperglicemia matinal associada à ausência de insulina durante a noite. Claro que deve-se monitorar glicemia noturna e matinal inicialmente e orientar sobre sinais de hipoglicemia, ajustando doses conforme resposta.

Resposta: Alternativa E