Dica do autor: Quando um paciente idoso apresenta piora rápida e marcada da pressão arterial, resistência ao tratamento e, especialmente, episódios de edema pulmonar agudo ("flash pulmonary edema"), devemos pensar em hipertensão secundária — e entre as causas, a estenose da artéria renal por aterosclerose é o pulo do gato. A estenose crítica reduz o fluxo renal, ativa o sistema renina-angiotensina-aldosterona, leva a retenção de sódio e água e vasoconstrição intensa, resultando em hipertensão de difícil controle. Nos idosos fumantes, a causa mais comum é a aterosclerose da porção ostial da artéria renal; frequentemente há doença aterosclerótica em outros leitos (por isso a claudicação intermitente na perna esquerda não é um achado desligado). Sinais úteis: início relativamente súbito ou piora rápida da PA, hipertensão resistente, edema pulmonar recorrente sem causa cardíaca clara, sopro abdominal/renal e assimetria do tamanho renal por imagem. O diagnóstico começa com exames não invasivos (duplex renal, angiotomografia ou angiorressonância) e confirma-se com arteriografia; o tratamento costuma incluir otimização farmacológica e, em casos selecionados, angioplastia com stent associado a controle agressivo de fatores de risco. Fique ligado: embora outras causas de hipertensão secundária existam, o conjunto clínico deste senhor casa muito melhor com estenose de artéria renal por aterosclerose.

Alternativa A: INCORRETA. Feocromocitoma provoca hipertensão paroxística ou sustentada com sinais e sintomas adrenérgicos (cefaleia, sudorese, palpitações) e picos hipertensivos intermitentes; não costuma explicar claudicação periférica nem o padrão de edema pulmonar súbito em um idoso tabagista. Além disso, a história típica inclui variação acentuada da PA e sintomas episódicos, o que não ocorre aqui.

Alternativa B: INCORRETA. A coarctação da aorta tipicamente se manifesta mais cedo na vida (crianças, adolescentes ou adultos jovens) com diferença de pressão entre membros superiores e inferiores, sopro interescapular e hipertrofia ventricular esquerda ao longo dos anos. Em um homem de 69 anos com início recente e rápido de hipertensão grave e edema pulmonar, coarctação é uma explicação muito improvável.

Alternativa C: CORRETA. Estenose da artéria renal por aterosclerose explica perfeitamente o quadro: piora rápida da PA apesar de adesão ao tratamento, episódio de edema pulmonar agudo (clássico em estenose bilateral ou crítica), e presença de doença aterosclerótica em múltiplos leitos que justifica a claudicação. O mecanismo é isquemia renal → ativação da renina → angiotensina II/aldosterona → retensão hídrica e vasoconstrição. No idoso fumante, a estenose aterosclerótica é a causa mais provável. O diagnóstico e manejo seguem avaliação por imagem e, em casos selecionados, revascularização endovascular.

Alternativa D: INCORRETA. Um agravamento primário da pressão arterial (hipertensão essencial) costuma evoluir de forma mais insidiosa; raramente provoca, de maneira isolada, uma piora tão abrupta e refratária ao tratamento associada a edema pulmonar súbito. Nesses cenários a hipótese de hipertensão secundária deve ser priorizada.

Alternativa E: INCORRETA. Hiperaldosteronismo primário (aldosteronismo) gera hipertensão resistente e frequentemente hipocalemia, fraqueza muscular e alcalose metabólica. Contudo, não é tipicamente associado a episódios de edema pulmonar súbito como apresentação predominante, nem explica de modo claro a associação com claudicação em um tabagista idoso — aí a origem aterosclerótica da estenose renal une melhor os achados.

Resposta: Alternativa C