Dica do autor: No diabetes tipo 2, é fundamental entender qual componente da glicemia está impondo pior controle: se o problema é a glicemia pós-prandial ou a glicemia de jejum. Quando a hemoglobina glicada está elevada por conta principalmente da glicemia de jejum (valores persistentemente altos ao acordar) o tratamento com insulina basal é a estratégia mais eficiente — ela reduz a produção hepática de glicose noturna e melhora o valor de jejum sem complicar demais o esquema. Metformina deve ser mantida sempre que possível por seus benefícios metabólicos; sulfonilureias aumentam o risco de hipoglicemia, sobretudo quando combinadas com insulina, por isso costumam ser reduzidas ou suspensas ao iniciar insulina. Comece com uma dose basal baixa (ex.: 10 U à noite ou 0,1–0,2 U/kg) e ajuste progressivamente visando glicemia de jejum alvo (aprox. 80–130 mg/dL). A escolha entre insulina NPH (intermediária) ou análogos basais mais modernos depende de disponibilidade e custo, mas o conceito é o mesmo: atacar a hiperglicemia de jejum com insulina basal.

Alternativa A: INCORRETA. “Iniciar esquema tríplice associando sulfonilureia de ação lenta” está errado por dois motivos: primeiro, a paciente já usa sulfonilureia (glibenclamida), então “associar sulfonilureia” não faz sentido prático; segundo, aumentar ou repetir sulfonilureias para corrigir jejum elevado só aumenta o risco de hipoglicemia e não corrige bem a glicemia de jejum que é dominada pela produção hepática noturna. O pulo do gato aqui é reconhecer que o padrão é de jejum alto, não pós-prandial isolado.

Alternativa B: INCORRETA. “Duplicar as doses dos medicamentos atualmente em uso e recomendar exercícios físicos mais vigorosos” é uma má ideia. Aumentar metformina acima de 2 g/dia pode não ser possível ou trazer mais efeitos adversos gastrointestinais; dobrar a sulfonilureia (glibenclamida) eleva muito o risco de hipoglicemia, especialmente à noite. Exercício é sempre bem-vindo, mas não vai corrigir isoladamente uma glicemia de jejum persistentemente em 180–220 mg/dL quando a paciente já está em duas drogas. Fique ligado: intensificar dose de sulfonilureia não é a primeira linha quando já há falha ao tratamento duplo.

Alternativa C: INCORRETA. “Administrar insulina de ação ultrarrápida no jantar” ataca principalmente picos pós-prandiais do jantar. Aqui os valores pós-prandiais estão aceitáveis (em torno de 120–140 mg/dL), enquanto o problema maior é a glicemia de jejum elevada. Aplicar insulina ultrarrápida ao jantar pode até causar hipoglicemia noturna e não resolver a hiperglicemia matinal causada por excesso de produção hepática durante a madrugada.

Alternativa D: CORRETA. “Administrar insulina de ação intermediária à noite” é a conduta mais adequada para uma paciente com glicemias pós-prandiais razoáveis e jejum persistentemente elevado. A insulina basal noturna (ex.: NPH às vezes usada por custo/rotina) reduz a gliconeogênese hepática matinal e tende a baixar a glicemia de jejum e, consequentemente, a HbA1c. Deve-se iniciar com dose baixa e ajustar, manter metformina e avaliar necessidade de reduzir ou suspender a sulfonilureia para evitar hipoglicemia. No fim das contas, o tratamento basal é racional quando o perfil mostra predomínio do componente de jejum.

Resposta: Alternativa D