Dica do autor: O principal ponto aqui é reconhecer um padrão de hiperglicemia pós‑prandial isolada ao redor do meio do dia. A HbA1c elevada (8,8%) mostra controle subótimo no conjunto, mas os valores capilares evidenciam que o problema mais imediato é o pico glicêmico após o almoço: jejum e pré‑prandiais estão aceitáveis, enquanto a glicemia às 14h está muito alta. Lembre que a insulina NPH é de ação intermediária: tem início em 1–2 h, pico entre ~4–8 h e duração de até 12–18 h. Quando aplicada no desjejum, sua ação de pico pode até modular a glicemia da manhã tardia, mas muitas vezes não cobre adequadamente a resposta glicêmica pós‑almoço, que pede um insulínico de ação rápida no momento da refeição. O pulo do gato é tratar o defeito fisiológico: usar insulina prandial (curta/rápida) antes do almoço para controlar o pico pós‑prandial, iniciando com dose conservadora e titulando conforme os glicemia‑alvo, sempre monitorando risco de hipoglicemia.

Alternativa A: INCORRETA. Aumentar a insulina NPH da manhã pode até diminuir glicemias tarde da manhã, mas não é a melhor manobra para um pico pronunciado às 14h decorrente de refeição. Além disso, a glicemia às 11h já está baixa/normal (88 mg/dl); aumentar a NPH matinal aumenta o risco de hipoglicemia pré‑prandial e não resolve de forma específica o aumento pós‑almoço. Em resumo: mexer na NPH matinal aqui é desajeitado e potencialmente perigoso.

Alternativa B: INCORRETA. Aumentar ambas as doses de NPH é uma estratégia pouco seletiva. Vai elevar o risco de hipoglicemia em vários momentos do dia (especialmente no fim da manhã e durante a noite) sem corrigir de forma eficiente o pico pós‑prandial do almoço. Como jejum e glicemia vespertina estão aceitáveis, intensificar as duas NPHes é exagero e não é o caminho mais racional.

Alternativa C: INCORRETA. Aumentar a NPH noturna não ajudaria a glicemia de 14h (pico pós‑almoço) e exporia o paciente a maior risco de hipoglicemia noturna ou madrugada, já que o valor às 18h está em 99 mg/dl — ou seja, o controle no período noturno não é o problema. Portanto, não é a conduta adequada.

Alternativa D: CORRETA. Associar insulina regular (ou outro análogo prandial) antes do almoço é a abordagem mais lógica: trata diretamente o componente pós‑prandial elevando a insulina no momento da refeição. A insulina regular tem início em ~30–60 min e pico em 2–4 h, sendo eficaz para controlar a glicemia de 2 horas pós‑refeição; 6 U é uma dose inicial razoável que corrige a hiperglicemia pós‑almoço sem provocar hipoglicemia excessiva. O ideal é iniciar a dose prandial e acompanhar com medidas capilares para ajuste progressivo. Fique ligado: se disponível, análogos rápidos têm perfil ainda mais adequado, mas a lógica terapêutica é a mesma.

Alternativa E: INCORRETA. Acrescentar insulina R de 4 U antes do desjejum e 6 U antes do almoço é desnecessário e arriscado. O pré‑prandial matinal e a glicemia às 11h estão controlados; dar R no desjejum pode provocar hipoglicemia no período da manhã. A adição de R antes do almoço (6 U) seria suficiente; a dose extra no desjejum só aumentaria complexidade e risco sem benefício claro.

Resposta: Alternativa D