Dica do autor: A paciente jovem, do sexo feminino, com episódios neurológicos focais recorrentes e recuperação parcial ou total entre as crises, mais achados de imagem com múltiplos focos de hiperintensidade em T2 na substância branca periventricular, aponta direto para uma doença desmielinizante do sistema nervoso central, no topo da lista: esclerose múltipla em padrão recidivante-remitente. O pulo do gato aqui é reconhecer o padrão clínico (crises separadas no tempo e no espaço) e o padrão imagiológico — lesões periventriculares, frequentemente orientadas perpendicularmente aos ventrículos (as chamadas "dedos de Dawson"), com predileção pela substância branca periventricular, corpo calloso e trato opticossomotor. Em casos suspeitos, além da ressonância com sequências T2/FLAIR e estudos pós-contraste para identificar lesões ativas, confirmações auxiliares incluem análise do líquor (bandas oligoclonais) e potenciais evocados. No fim das contas, bater o olho no quadro clínico + RM é suficiente para suspeitar fortemente de doença desmielinizante do SNC; outros diagnósticos diferenciais têm características agudas, imagens ou contexto imunológico diferentes.

Alternativa A: CORRETA. Esta alternativa corresponde à explicação acima. A esclerose múltipla é a causa mais compatível com mulher jovem, apresentação com déficits neurológicos focais recorrentes (fraqueza, diplopia), episódios separados no tempo e achados de RM com múltiplas lesões periventriculares em T2/FLAIR. Esse padrão sugere disseminação no espaço; a existência de episódio prévio compatível com disseminação no tempo torna o diagnóstico ainda mais plausível. Exames complementares que confirmariam ou apoiariam o diagnóstico seriam avaliação do líquor (bandas oligoclonais) e RM com contraste para buscar realce de lesões ativas.

Alternativa B: INCORRETA. Toxoplasmose cerebral costuma ocorrer em pacientes imunocomprometidos e tipicamente se apresenta com lesões focais com realce em anel e edema vasogênico volumoso; costuma acometer os ganglios da base e córtex subcortical, e a clínica é mais subaguda/águda com sinais de hipertensão intracraniana ou quadro sistêmico infeccioso. Lesões múltiplas periventriculares em T2 em paciente imunocompetente e com evolução crônica/recorrente não são o padrão de toxoplasmose.

Alternativa C: INCORRETA. Encefalite herpética tem quadro agudo/subagudo com febre, alteração do nível de consciência, crises epilépticas e predomínio temporal mesial nas imagens (hiperintensidades em T2/FLAIR nas regiões temporais médias e límbicas). Não é típica a apresentação com episódios neurológicos focais esparsos ao longo de um ano com múltiplas lesões periventriculares sem sinais sistêmicos infecciosos.

Alternativa D: INCORRETA. Tumor cerebral geralmente causa déficit progressivo, sinais de massa local e, muitas vezes, uma lesão única ou padrão focal com realce e efeito de massa na TC/RM. Metástases podem ser múltiplas, mas tipicamente se localizam na junção cortico-subcortical e apresentam realce após contraste e edema vasogênico importante. O padrão periventricular difuso em T2 e o histórico de episódios remitentes não combinam com tumor primário ou metastático.

Alternativa E: INCORRETA. Acidente vascular cerebral isquêmico costuma ter início súbito e déficit persistente compatível com território vascular, e nas imagens de RM a sequência DWI demonstra restrição de difusão nas fases agudas. Múltiplas lesões periventriculares crônicas em T2 não são o padrão de AVE e a evolução com episódios esparsos ao longo de meses/anos com recuperação completa sugere processo inflamatório-desmielinizante, não isquêmico.

Resposta: Alternativa A