Dica do autor: O quadro descrito é clássico para miastenia gravis (MG) com predomínio ocular e fatigabilidade — diplopia flutuante, ptose que varia ao longo do dia e fraqueza bulbar/miotática sem alterações sensitivas. O pulo do gato para confirmar MG é demonstrar uma falha na transmissão neuromuscular. Isso pode ser feito por estudo eletrofisiológico: a eletroneuromiografia, incluindo o teste de estimulação repetitiva (RNS) e, quando disponível, o eletromiograma de fibra única (single-fiber EMG). No RNS observa-se resposta decremental na amplitude dos potenciais de ação ao longo de estímulos repetidos em frequências baixas; no single-fiber EMG há aumento do jitter e bloqueios, sensíveis especialmente em formas oculares. Exames sorológicos (anticorpos anti-receptor de acetilcolina ou anti-MuSK) e o teste farmacológico com inibidor de acetilcolinesterase são complementares, mas o exame eletrofisiológico é fundamental quando há dúvida clínica ou para documentar a alteração da transmissão neuromuscular. Exames como punção lombar, ressonância de coluna ou potenciais evocados não demonstram a falha sináptica da placa motora e, portanto, não confirmam MG.

Alternativa A: INCORRETA. A punção lombar e o exame do líquor são úteis quando se suspeita de patologias inflamatorias/infecciosas do sistema nervoso central (por exemplo, meningite, esclerose múltipla com achados sugestivos), mas na miastenia gravis o líquor costuma ser normal. Esse exame não detecta falha da transmissão neuromuscular e, portanto, não confirma MG.

Alternativa B: CORRETA. Eletroneuromiografia (com RNS e/ou single-fiber EMG) é o exame indicado para demonstrar a transmissão neuromuscular anormal. A presença de resposta decremental no RNS ou aumento do jitter no single-fiber EMG confirma a falha sináptica característica da MG. É o exame eletrofisiológico de escolha para confirmar o diagnóstico quando a clínica sugere miastenia.

Alternativa C: INCORRETA. Ressonância magnética de coluna serve para avaliar compressões medulares, lesões estruturais ou radiculopatias. No caso em questão os sinais são neuromusculares e bulbares sem acometimento sensitivo ou de nível medular, e a RM de coluna não evidencia defeito na placa neuromuscular, não sendo o exame apropriado para confirmar MG.

Alternativa D: INCORRETA. Potenciais evocados visuais e somatossensitivos avaliam condução sensorial aferente e integridade de vias sensoriais centrais. A miastenia afeta a junção neuromuscular e não as vias sensoriais centrais; portanto, esses exames não confirmam a doença e geralmente são normais em MG.

Resposta: Alternativa B