Dica do autor: Diarreia induzida por quimioterapia, especialmente quando há irinotecano na combinação, é um problema comum e pode ter mecanismos diferentes. O irinotecano causa uma diarreia precoce de caráter colinérgico (durante ou logo após a infusão) e uma diarreia tardia, mediada pelo metabolito ativo SN‑38, que é secretora e pode persistir por dias. O pulo do gato no manejo é identificar gravidade e tempo de evolução: para quadros leves a moderados (até 3 evacuações acima do habitual) a conduta é hidratação, correção hidroeletrolítica e controle das evacuações com antidiarreicos orais. O fármaco de escolha é a loperamida, que atua como agonista opioide periférico diminuindo motilidade intestinal e aumentando tempo de contato para reabsorção. Em diarreias graves ou refratárias, usamos medidas mais agressivas (hospitalização, reidratação venosa, controle de infecção, e agentessomáticos como octreotida). Fique ligado: antieméticos não tratam diarreia, probióticos têm utilidade limitada e potencial risco em imunossuprimidos; portanto, bater o olho e saber que a loperamida é a primeira linha para a maioria dos casos não severos.

Alternativa A: CORRETA. Loperamida é a opção indicada para controle sintomático da diarreia relacionada à quimioterapia quando o episódio é leve a moderado e o paciente está hemodinamicamente estável. A conduta prática: dose inicial seguida de doses repetidas até controle (esquemas comuns usam 4 mg de início e depois 2 mg a cada 2 horas ou 4 mg a cada 4 horas, com teto diário geralmente em torno de 24 mg, respeitando o monitoramento clínico). Além de reduzir frequência das evacuações, ajuda na reabsorção de água e eletrólitos. Se a diarreia evoluir para grave (desidratação, hipotensão, choque, ou mais de 7 evacuações/dia), ou não responder, considerar internação e outras terapias como octreotida.

Alternativa B: INCORRETA. Metoclopramida é pró-cinética e antiemética, indicada para náuseas e vômitos associados à quimioterapia, gastroparesia e náuseas pós‑operatórias. Pelo seu mecanismo (estimula motilidade gástrica), pode até piorar quadros de diarréia e não tem papel no controle das evacuações por quimioterapia. Não é a escolha para esse quadro.

Alternativa C: INCORRETA. Saccharomyces boulardii é um probiótico que pode ter benefício em algumas diarreias infecciosas e por antibiótico, mas sua eficácia na diarreia relacionada à quimioterapia não é bem estabelecida. Além disso, em pacientes oncológicos imunossuprimidos há risco — ainda que raro — de fungemia por Saccharomyces. Ou seja, não é indicação de primeira linha aqui.

Alternativa D: INCORRETA. Ondansetrona é antagonista 5‑HT3 usado para prevenção e tratamento de náuseas e vômitos induzidos por quimioterapia. Não tem efeito direto sobre motilidade intestinal ou secreção que justifique seu uso para diarreia; portanto, não é indicada para esse sintoma.

Resposta: Alternativa A