Dica do autor: O ponto central aqui é: quando você tem litíase da via biliar com cálculo no colédoco associado a pancreatite grave e houve tentativa prévia de remoção endoscópica sem sucesso, o melhor caminho é resolver de forma definitiva e segura as duas frentes — vesícula e via biliar. O pulo do gato é entender indicações e limites da ERCP versus exploração cirúrgica do colédoco. A ERCP com esfinterotomia é ótima quando é plausível alcançar e extrair o cálculo (baixa carga litiásica, acesso endoscópico factível). Mas um cálculo de ~1,2 cm, pancreatite grave prévia e uma tentativa frustrada reduzem a chance de sucesso de novo procedimento endoscópico e aumentam o risco de novas complicações. Nesses cenários, a coledocolitotomia cirúrgica (aberta ou vídeo-laparoscópica, dependendo da experiência) associada à colecistectomia e drenagem da via biliar (ex.: dreno transdutal/T-tube) resolve o problema de forma definitiva, permite lavagem da via biliar e controle do débito biliar, além de reduzir recidiva. Fique ligado: derivação bileodigestiva é uma solução de resgate para situações crônicas ou anatômicas (vias muito dilatadas, múltiplas recidivas, lesões/estenoses), não é primeira linha na jovem sem indicação para bypass. No fim das contas, bater o olho e saber que tentativa endoscópica prévia fracassada + pancreatite grave = tendência a preferência pela exploração cirúrgica com drenagem.

Alternativa A: INCORRETA. A colangiopancreatografia retrógrada (ERCP) com papilotomia ampla e retirada do cálculo seria apropriada como primeira linha em muitos casos de coledocolitíase sintomática. Porém, aqui já houve tentativa endoscópica durante a gestação que não foi bem-sucedida, e o episódio de pancreatite grave diminui a segurança/viabilidade de nova tentativa isolada. Além disso, cálculos maiores (~1,2 cm) podem exigir litotripsia mecânica e têm maior chance de falha. Repetir ERCP pode ser tentador, mas tem menor chance de sucesso e expõe a paciente a nova intervenção que pode atrasar a resolução definitiva.

Alternativa B: INCORRETA. Colecistectomia convencional com derivação bileodigestiva (ex.: colecodo-duodenostomia ou hepatojejunoanastomose) é procedimento de bypass indicado em situações específicas: vias muito dilatadas, doença complexa recorrente, estenose ou quando a exploração direta não é possível/segurosa. Em paciente jovem, com um único cálculo no colédoco e história de tentativa endoscópica, a derivação é exagerada e traz risco de complicações a longo prazo (refluxo, colangite, litíase recorrente). Não é a primeira escolha.

Alternativa C: INCORRETA. "Nova papilotomia com coledocolitotomia endoscópica seguida por colecistectomia videolaparoscópica" descreve uma estratégia mista/endoscópica que, na teoria, pode funcionar (ERCP seguida de colecistectomia). Mas o histórico de falha endoscópica já indica baixa chance de êxito de nova papilotomia; além disso, o termo "coledocolitotomia endoscópica" é vago — se refere a técnicas avançadas (litotripsia intraductal, uso de pancreatoscopia/colangioscopia) que nem sempre estão disponíveis e, após pancreatite grave, podem ser menos seguras. Assim, na prática, não é a melhor opção neste caso específico.

Alternativa D: INCORRETA. Coledocostomia com dreno nasobiliar isolada (sem colecistectomia) pode temporizar a desobstrução, mas não resolve a fonte primária — a vesícula com litíase — e deixa risco de recidiva e complicações. Além disso, drenos nasobiliares são mais comumente usados em contexto endoscópico/percutâneo; como estratégia cirúrgica definitiva em jovem com cálculo único no colédoco e pancreatite prévia, é insuficiente.

Alternativa E: CORRETA. Colecistectomia associada à coledocolitotomia e drenagem da via biliar (por exemplo, colocação de dreno transductal/T-tube) é a opção mais adequada. Resolve simultaneamente a fonte (vesícula) e permite exploração direta do colédoco, remoção do cálculo maior e controle do fluxo biliar por drenagem. É especialmente indicada quando houve tentativa endoscópica prévia fracassada e/ou complicações como pancreatite grave. Em centros com experiência, a exploração laparoscópica do colédoco também é alternativa, mas o princípio continua: remoção do cálculo + colecistectomia + drenagem quando necessário.

Resposta: Alternativa E