Dica do autor: A cefaleia é, de longe, uma das queixas mais comuns na prática médica, presente em todos os níveis de atenção à saúde. Na maioria das vezes, trata-se de condições benignas, como enxaqueca, cefaleia tensional ou cefaleias trigêmino-autonômicas. No entanto, o grande desafio clínico está em identificar sinais de alarme que sugerem causas secundárias e potencialmente graves. Um desses sinais é o início súbito de cefaleia em indivíduos acima dos 50 anos, especialmente se houver fatores de risco como hipertensão arterial sistêmica, diabetes e dislipidemia. A hemorragia subaracnoide (HSA) é uma das causas mais temidas de cefaleia súbita e intensa ("a pior dor de cabeça da vida"), geralmente associada à ruptura de aneurismas intracranianos. Em quadros mais graves, pode haver hemorragia intraparenquimatosa e intraventricular associadas, rebaixamento do nível de consciência e evolução rápida para coma, como no caso apresentado. O coma profundo está relacionado à elevação aguda da pressão intracraniana (PIC) e pode ocorrer por compressão do tronco encefálico, afetando o Sistema Ativador Reticular Ascendente (SARA), responsável pelo estado de alerta. Nesses casos, a classificação de Fisher IV indica pior prognóstico e alto risco de vasoespasmo e complicações. O manejo inclui suporte intensivo, controle rigoroso da PIC e monitorização invasiva, quando indicado.

Alternativa A: CORRETA. A ruptura de aneurismas saculares (também chamados de aneurismas “em bagas”) é a causa mais comum de HSA espontânea, sendo responsável por cerca de 85% dos casos. Esses aneurismas estão fortemente associados a fatores de risco como tabagismo, hipertensão arterial e dislipidemia, todos presentes com alta prevalência em populações idosas. Portanto, essa alternativa está correta ao apontar a etiologia mais frequente da HSA.

Alternativa B: INCORRETA. A perda súbita da consciência não reduz a chance de lesão do tronco encefálico — muito pelo contrário. Esse rebaixamento abrupto do nível de consciência está diretamente relacionado à elevação aguda da PIC, que pode gerar compressão do tronco encefálico, especialmente das estruturas que compõem o SARA, sistema essencial para a manutenção do estado de vigília. Assim, a perda de consciência nesse contexto é um forte indicativo de lesão neurológica grave.

Alternativa C: CORRETA. Há ampla evidência de que hemorragias extensas associadas a coma profundo cursam com alta mortalidade e mau prognóstico funcional. O escore de Fisher, que avalia a quantidade e a localização do sangue na TC de crânio, quando é grau IV, como no caso descrito, indica maior risco de complicações como vasoespasmo cerebral e hidrocefalia, aumentando significativamente a chance de óbito ou sequelas neurológicas graves.

Alternativa D: CORRETA. Em pacientes com HSA e rebaixamento do nível de consciência (GCS ≤ 12), é recomendada a monitorização invasiva da pressão intracraniana, principalmente em contextos de sangramento volumoso e risco de hipertensão intracraniana sustentada. Além disso, devem ser adotadas medidas para reduzir a PIC, como elevação da cabeceira, analgesia adequada, controle da ventilação e, em alguns casos, drenagem ventricular externa.

Resposta: Alternativa B