Dica do autor: Na sífilis congênita a interpretação do VDRL (teste não-treponêmico) no lactente requer entender a dinâmica dos títulos sorológicos após tratamento. Quando o tratamento é adequado espera-se uma queda progressiva dos títulos, tipicamente uma redução de quatro vezes (duas diluições sequenciais, ex.: 1:32 para 1:8) dentro de alguns meses, e eventual negativação até 12–18 meses de vida. Um aumento de títulos ou a manutenção sem queda significativa após tratamento sugerem atividade infecciosa persistente, falha terapêutica ou reinfecção. Diante de suspeita de atividade persistente, o pulo do gato é não apenas repetir o exame, mas reinvestigar o carinho da criança: avaliar sinais clínicos, pesquisar acometimento neurológico (ponteira: punção lombar para VDRL no líquor, células, proteína), e investigar lesões ósseas (radiografia de ossos longos) e outros marcadores laboratoriais. O tratamento recomendado para sífilis congênita com suspeita de falha ou doença comprovada é penicilina cristalina endovenosa em esquema apropriado, porque garante níveis adequados no sistema nervoso central; penicilina procaína intramuscular atinge menos o líquor e não é adequada quando há suspeita de neurossífilis. Em resumo: aumento de títulos sorológicos em lactente tratado é sinal vermelho — não dá pra ficar esperando até 18 meses.

Alternativa A: INCORRETA. Aguardar até 18 meses desconsidera o aumento do título sorológico observado (de 1:8 para 1:16). Mesmo que esse aumento não seja uma quartra-diluição completa, qualquer elevação após um período de estabilidade ou queda é motivo para reavaliação e, muitas vezes, retto de tratamento. Deixar para avaliar só aos 18 meses pode atrasar diagnóstico de neurossífilis ou osteíte, com risco de sequelas. Nada de "deixar pra depois" quando o VDRL sobe.

Alternativa B: CORRETA. Re-tratar com penicilina cristalina e reinvestigar acometimentos ósseo e neurológico é a conduta indicada. O aumento do título ao 12.º mês indica atividade sorológica possivelmente persistente ou recorrente. A penicilina cristalina intravenosa atinge níveis terapêuticos no líquor e é a escolha quando há suspeita de falha terapêutica ou possibilidade de neurossífilis. Paralelamente, deve-se realizar avaliação clínica cuidadosa, punção lombar (quando indicada) para exame do líquor e VDRL no líquor, além de radiografias ósseas e outras investigações conforme achados, para definir extensão da doença e necessidade de terapêutica mais prolongada.

Alternativa C: INCORRETA. Tratar com penicilina procaína sem reinvestigar é uma opção insuficiente aqui. A procaína IM atinge concentrações sistêmicas úteis, mas tem penetração limitada no líquor; por isso não é adequada quando há suspeita de neurossífilis ou de falha terapêutica demonstrada por mudança nos títulos. Além disso, omitir a reinvestigação subestima a possibilidade de acometimento ósseo ou neurológico que precisa ser identificado e manejado.

Alternativa D: INCORRETA. Reinvestigar e só então avaliar necessidade de tratamento parece cauteloso, mas na prática, diante de aumento de títulos é preferível reiniciar tratamento empírico com penicilina cristalina ao mesmo tempo em que se fazem os exames complementares. Ou seja: investigação sem terapia imediata pode postergar cuidado se a criança realmente tiver doença ativa. Portanto, a conduta correta combina tratamento e investigação simultâneos.

Resposta: Alternativa B