Dica do professor:
Questão que aborda uma parturiente que evolui com choque e sinais de coagulação intravascular disseminada (CIVD) após amniotomia. A ocorrência de CIVD na gravidez é um processo que depende da liberação de fatores pró-coagulantes na circulação materna.

Na gestação, esses fatores podem ser a tromboplastina liberada pela coágulo placentária no descolamento prematuro de placenta (DPP), o líquido amniótico, a tromboplastina dos restos ovulares ou endotoxinas no caso de infecções intra-uterinas; uma vez na circulação, essas substâncias podem consumir os fatores de coagulação e as plaquetas, o que predispõe a hemorragia e incoagulabilidade sanguínea, e ativar a cascata de coagulação determinando a produção de fibrina no meio intravascular.

Além disso, como consequência, a ativação do sistema fibrinolítico gera a formação de produtos de degradação de fibrina, os quais impedem a formação de novos coágulos de fibrina, ampliando hemorragia, e também têm efeito depressor sobre o miométrio e o miocárdio, levando respectivamente a atonia uterina e a redução do débito cardíaco.

A principal causa de CIVD na gravidez é o DPP, porém, a embolia por líquido amniótico (ELA) é também uma importante causa de mortalidade materna (a mortalidade nessa condição varia entre 20 a 60% dos casos), que envolve o desencadeamento de resposta inflamatória sistêmica materna consequente à entrada de líquido amniótico na circulação através de veias da cérvice uterina ou por disrupção no local de inserção da placenta.

Na ELA, a parturiente pode apresentar a tríade de hipóxia, hipotensão e coagulopatia, podendo evoluir para parada cardiorrespiratória, sangramento e atonia uterina; sofrimento fetal também pode ocorrer. Embora não seja a primeira causa de CIVD a pensarmos durante o período periparto, a dica dada pela questão é o quadro de alta gravidade da gestante, que se apresenta em choque cardiovascular, e a ocorrência do quatro após a amniotomia, que pode ter precipitado a entrada de líquido amniótico na circulação.

Portanto, o gabarito da questão é a alternativa D.