Dica do autor: A síndrome de Mirizzi é aquela pegadinha clássica: uma litíase impactada no infundíbulo ou no cístico que faz compressão extrínseca do ducto hepático comum ou do colédoco proximal, gerando um quadro de colestase obstrutiva. O pulo do gato é reconhecer o contexto — paciente com colelitíase conhecida e episódios de cólica biliar que evolui para icterícia colestática (colúria, acolia) e dilatação das vias intra-hepáticas, mas sem uma dilatação franca do colédoco distal. Na imagem, costuma-se ver cálculo volumoso no pescoço vesicular/Hartmann com dilatação proximal dos ductos; a ressonância confirma a compressão extrínseca e ajuda a diferenciar de neoplasias hilarinas. Clinicamente, diferenciar de Courvoisier (icterícia indolor com vesícula palpável por neoplasia, sem história prévia de cálculos), de câncer de hilo (tumor de Klatskin — progressivo, sem cálculos) e de doenças congênitas como Caroli (dilatações saculares das vias intra-hepáticas, geralmente em idade mais precoce e com imagem característica). Fique ligado: Mirizzi pode evoluir para fístula colecisto‑biliar (classificações tipo I a IV) e o manejo costuma exigir descompressão (ERCP se necessário) e cirurgia planejada, com cuidado para lesionar vias biliares.

Alternativa A: INCORRETA. A síndrome de Courvoisier descreve icterícia indolor com vesícula palpável e distendida por obstrução extrínseca do colédoco distal, tipicamente por tumor (cabeça de pâncreas ou neoplasia distal do colédoco). É pouco compatível com história de colelitíase recidivante e com cálculo impactado no infundíbulo visualizado na imagem. Além disso, Courvoisier implica ausência de antecedentes de pedra como causa da obstrução.

Alternativa B: CORRETA. É exatamente a Síndrome de Mirizzi: cálculo grande (25 mm) no infundíbulo/colo vesicular que exerce compressão extrínseca sobre as vias biliares proximais, gerando colestase com colúria e acolia e dilatação das vias intra‑hepáticas. O colédoco distal pode estar pouco dilatado (a menção de 5 mm é compatível), porque a obstrução é na porção proximal/extra‑hepática pela compressão do cálculo — achado típico na ressonância que confirma o diagnóstico. Pense sempre em Mirizzi quando houver cálculos impactados no infundíbulo + icterícia obstrutiva.

Alternativa C: INCORRETA. Tumor de Klatskin (colangiocarcinoma hilar) costuma causar dilatação marcante das vias intra‑hepáticas com padrão progressivo de obstrução e ausência de história prévia de colelitíase sintomática. Na imagem esperam‑se sinais de lesão hilar ou descontinuidade dos ductos, e o paciente tipicamente não apresenta um grande cálculo impactado no infundíbulo que explique a obstrução — o quadro descrito casa muito mais com Mirizzi.

Alternativa D: INCORRETA. Doença de Caroli é uma entidade congênita com dilatações saculares das vias biliares intra‑hepáticas, frequentemente com episódios de colangite recorrente e imagem característica (dilatações multifocais que se comunicam com o sistema biliar; sinal do ponto central). Não há associação típica com um cálculo gigante impactado no infundíbulo causando compressão do ducto hepático comum, como no caso apresentado.

Resposta: Alternativa B