Dica do autor: Na prática do abdome agudo, principalmente em idoso, o pulo do gato é reconhecer rapidamente o quadro de peritonite e agir para controle da fonte. Abdome em tábua à palpação traduz irritação peritoneal franca — sinal de perfuração ou de processo infecto-inflamatório com contaminação da cavidade abdominal. O início súbito da dor, a história de uso crônico de anti-inflamatórios e os sinais vitais com hipotensão e taquicardia fortalecem a hipótese de perfuração de úlcera péptica com evolução para instabilidade hemodinâmica. O manejo inicial segue a regra das três coisas: reanimação volêmica/controle das vias aéreas e monitorização (suporte hemodinâmico), antibioticoterapia empírica de amplo espectro e, quando há evidência clínica de peritonite generalizada ou instabilidade, controle cirúrgico urgente da fonte — não se espera por exames adicionais que atrasem a tomada de decisão. Exames de imagem (radiografia de tórax em ortostase, tomografia abdominal) ajudam quando houver dúvida diagnóstica ou se o paciente estiver estável, mas não substituem a cirurgia quando houver peritonite franca e choque.

Alternativa A: INCORRETA. Tomografia com contraste é útil e sensível para caracterizar perfuração, localizá‑la e planejar abordagem (laparoscopia versus laparotomia), mas não é imprescindível quando o quadro clínico é claro e o paciente está instável. Neste caso temos peritonite franca (abdome em tábua) e sinais de choque (PA 90/40, taquicardia), situação em que o atraso para realizar exame de imagem pode ser prejudicial. Radiografia simples de tórax em ortostase pode demonstrar pneumoperitônio rapidamente; a TC fica para quando houver tempo e condição hemodinâmica.

Alternativa B: INCORRETA. Antibioticoterapia e monitorização fazem parte do tratamento inicial, mas não são medidas definitivas quando há perfuração com peritonite e instabilidade hemodinâmica. Nesses casos o tratamento é conjunto: ressuscitação volêmica, antibioticoterapia de amplo espectro como preparo pré‑operatório e controle cirúrgico da fonte (reparo da perfuração). Deixar apenas em observação/antibióticos sem cirurgia aumenta mortalidade.

Alternativa C: INCORRETA. Orientações de prevenção (parar de fumar, controlar hipertensão, rever uso crônico de AINEs) são importantes para longo prazo, mas são irrelevantes como conduta imediata diante de um abdome agudo com sinais de peritonite e choque. A abordagem aqui é emergente; medidas ambulatoriais e investigação do dor nas costas ficam para depois da estabilização e do tratamento da condição aguda.

Alternativa D: INCORRETA. Abdome agudo vascular (isquemia mesentérica) costuma apresentar dor intensa com pouca alteração ao exame no início — a tal dor desproporcional ao exame — e fatores de risco como arritmias, tromboembolismo ou aterosclerose. Aqui, ao contrário, há rigidez abdominal franca (“abdome em tábua”), sugerindo irritação peritoneal por conteúdo gástrico/duodenal livre, mais compatível com perfuração de víscera oca do que com isquemia intestinal.

Alternativa E: CORRETA. A combinação de início súbito de dor abdominal intensa, rigidez à palpação, histórico de uso crônico de analgésicos/AINEs (fator de risco para úlcera péptica) e sinais de instabilidade hemodinâmica aponta para perfuração de úlcera péptica com peritonite e risco de sepse/choque. O tratamento definitivo é cirúrgico (reparo da perfuração — por exemplo, patch de omento/ Graham patch — ou outra abordagem conforme tamanho e localização), realizado após reanimação inicial, analgesia, antibióticos de amplo espectro e correção volêmica. Posteriormente avalia‑se H. pylori e medidas para prevenção de recidiva.

Resposta: Alternativa E