Dica do autor: A peritonite bacteriana espontânea (PBE) é uma infecção grave do líquido ascítico que ocorre sem evidência de foco intra-abdominal cirurgicamente tratável, sendo comum em pacientes com cirrose avançada e ascite de origem portal. O diagnóstico é confirmado pela contagem de polimorfonucleares (PMNs) ≥ 250 células/mm³, independentemente do resultado da cultura. O GASA (Gradiente Albumina Soro-Ascite) é usado para determinar se a ascite é causada por hipertensão portal (GASA ≥ 1,1 g/dL) ou não (GASA < 1,1 g/dL). Neste caso, temos:

• Albumina sérica = 2,8 g/dL
• Albumina no líquido ascítico = 1,5 g/dL
• → GASA = 2,8 – 1,5 = 1,3 g/dL, ou seja, ascite por hipertensão portal.

Além disso, o líquido tem leucócitos totais de 1.000 células/mm³, com 80% de PMNs, resultando em 800 neutrófilos/mm³ (superior ao ponto de corte de 250). A cultura negativa não exclui o diagnóstico de PBE, já que isso ocorre em até 40-60% dos casos.

Quadro-resumo Tipos de ascite:

Alternativa A: INCORRETA. A ascite por insuficiência cardíaca congestiva também apresenta GASA ≥ 1,1 g/dL, mas costuma ter proteínas totais > 2,5 g/dL, devido ao extravasamento de proteínas plasmáticas em resposta ao aumento da pressão hidrostática sistêmica. Neste caso, as proteínas estão baixas (1,8 g/dL), o que torna esse diagnóstico pouco provável. Além disso, na peritonite bacteriana secundária, geralmente a cultura é positiva com crescimento polimicrobiano. 

Alternativa B: INCORRETA. A ascite por síndrome nefrótica é tipicamente um transudato com GASA < 1,1 g/dL, pois resulta de hipoalbuminemia grave com pressão oncótica reduzida, sem hipertensão portal. Como o GASA calculado aqui é 1,3 g/dL, esse diagnóstico está descartado.

Alternativa C: INCORRETA. A carcinomatose peritoneal gera ascite do tipo exsudato, com proteínas > 2,5 g/dL e GASA < 1,1 g/dL, além de presença comum de células neoplásicas e aspecto sero-hemático do líquido. A paciente não tem achados sugestivos de malignidade, e o líquido é pobre em proteínas, com GASA alto, o que afasta esse diagnóstico.

Alternativa D: INCORRETA. A tuberculose peritoneal também produz ascite exsudativa (proteínas altas), com linfocitose no líquido ascítico e GASA < 1,1 g/dL. Já neste caso, temos polimorfonucleares predominantes (80%), com proteínas baixas, o que torna a hipótese incompatível com TB.

Alternativa E: CORRETA. Esse é o único diagnóstico que integra todos os achados:

• GASA ≥ 1,1 g/dL → indica hipertensão portal
• Neutrófilos > 250/mm³ → diagnóstico de PBE
• Cultura negativa não exclui o diagnóstico
• Proteínas < 1,5 g/dL são comuns na ascite cirrótica

Portanto, o diagnóstico correto é ascite por hipertensão portal associada à peritonite bacteriana espontânea (PBE).

Resposta: Alternativa E