Dica do autor: O quadro descreve um ataque isquêmico transitório (AIT) sugestivo de origem cardioembólica em uma paciente idosa com fibrilação atrial rápida. No AIT/AVC isquêmico agudo, o objetivo imediato é prevenir a recorrência precoce e identificar a fonte embólica. Quando há fibrilação atrial parada no momento da avaliação e ausência de lesão hemorrágica na tomografia, a conduta prática costuma incluir anticoagulação imediata (geralmente com heparina de baixo peso molecular ou heparina não fracionada, dependendo do contexto), investigação cardíaca mais detalhada (ecocardiograma transesofágico para procurar trombo atrial/esquerdo e avaliar valvas) e controle da frequência cardíaca para reduzir sintomas e risco hemodinâmico. A cardioversão elétrica em paciente estável, assintomático e com provável origem cardioembólica precisa de cautela: se o episódio de FA for de duração desconhecida ou >48 horas, é necessária anticoagulação prévia; se for <48 horas, pode-se considerar cardioversão, mas após avaliação do risco-benefício. Em resumo: pulo do gato é identificar a causa cardioembólica e prevenir novo evento com anticoagulação e investigação dirigida, além de controlar a frequência.

Alternativa A: INCORRETA. Nitroprussiato de sódio é vasodilatador arterial usado em emergência hipertensiva com lesão aguda de órgão-alvo (edema agudo de pulmão, dissecção aórtica, encefalopatia hipertensiva). Aqui a PA está 145/95 mmHg, não configura emergência hipertensiva e não há indicação de reduzir abruptamente a pressão. Aplicar nitroprussiato seria inadequado e potencialmente perigoso.

Alternativa B: CORRETA. Heparinização imediata (quando não houver contraindicação) é indicada para reduzir risco de novo evento em AIT/AVC cardioembólico por fibrilação atrial. O ecocardiograma transesofágico é o exame mais sensível para detectar trombo em átrio esquerdo/appendix atrial e para avaliar doença valvar que modificaria a escolha do anticoagulante. Controle da frequência cardíaca é necessário, pois taquiarritmia prejudica perfusão e sintomas; escolha de betabloqueador ou bloqueador de canais de cálcio não di-hidropiridínico depende do quadro clínico. Essa tríade (anticoagulação, investigação com TEE e controle da FC) é a conduta imediata mais apropriada para prevenir recidiva e direcionar manejo definitivo.

Alternativa C: INCORRETA. Iniciar dicumarínico (antagonista da vitamina K) isoladamente na emergência não é a melhor estratégia: o início tem efeito retardado e costuma requerer "bridge" com heparina até atingir INR terapêutico. Além disso, em contexto agudo é prudente confirmar ausência de trombo atrial (por TEE) e avaliar riscos de sangramento antes de anticoagulação oral definitiva. Hoje, em fibrilação atrial não valvar, as opções orais diretas (DOACs) são frequentemente preferidas ao dicumarínico para anticoagulação crônica, mas isso não invalida a necessidade de avaliação inicial e, em muitos cenários, de heparinização ou estratégia guiada por TEE.

Alternativa D: INCORRETA. Cardioversão elétrica imediata é indicada quando há instabilidade hemodinâmica ou quando a duração da fibrilação atrial é curta (<48 horas) e o paciente está sintomático/instável. Nesta paciente, estável, lúcida e com reversão espontânea dos déficits neurológicos, a cardioversão imediata não é necessária e pode até ser arriscada se houver trombo atrial não identificado. Se considerar cardioversão, deve-se primeiro avaliar e anticoagular adequadamente (ou realizar TEE para excluir trombo) para reduzir risco de embolização.

Resposta: Alternativa B