Dica do autor: Quando o paciente com fibrilação atrial apresenta sinais de instabilidade hemodinâmica — hipotensão sintomática, sudorese profusa, enchimento capilar lento, alteração do nível de consciência ou insuficiência circulatória aguda — o pulo do gato é restaurar a circulação de forma imediata. Nesses casos, a prioridade é a reversão elétrica sincronizada da arritmia (cardioversão elétrica), porque drogas intravenosas demoram para fazer efeito e podem não revertê‑la rápido o suficiente. A cardioversão elétrica sincronizada proporciona restauração imediata do ritmo sinusal, melhora imediata do débito cardíaco e resolução dos sinais de hipóxia/hipoperfusão. Faça analgesia/sedação breve e assegure monitorização e suporte de via aérea; esteja preparado para suporte avançado (via aérea e drogas vasoativas) caso necessário. Quanto à anticoagulação: se a FA tiver duração 48 horas ou tempo incerto é ideal avaliar com ecocardiograma transesofágico ou anticoagular por 3 semanas antes ou anticoagular imediatamente e manter após cardioversão conforme risco tromboembólico.

Alternativa A: INCORRETA. Digitalização (uso de digoxina) tem efeito inadequado em situações de taquicardia com alta resposta ventricular em estados simpaticotos, porque a digoxina age principalmente por aumentar o tônus vagal e é lenta para controlar a frequência. Não é a escolha em paciente instável; além disso, a digoxina pode demorar horas para fazer efeito e não reverte a arritmia rapidamente suficiente para melhorar a hipotensão aguda.

Alternativa B: CORRETA. Cardioversão elétrica sincronizada é a conduta de escolha no paciente com fibrilação atrial que apresenta instabilidade hemodinâmica (hipotensão sintomática, sudorese, enchimento capilar lento). É rápida, eficaz e tende a normalizar imediatamente o débito cardíaco. Realize sedação/analgesia, sincronização do choque, escolha energética adequada (iniciar com energia em faixa recomendada para o desfibrilador biphasic — ex.: 100–200 J — e escalar se necessário) e tenha equipe de suporte pronta.

Alternativa C: INCORRETA. Lidocaína é antiarrítmico útil para arritmias ventriculares (taquicardias ventriculares) e não tem papel no controle da frequência ou na conversão da fibrilação atrial. Não é indicada nessa situação.

Alternativa D: INCORRETA. Amiodarona intravenosa pode ser eficaz para controlar e até converter fibrilação atrial, mas tem início de ação mais lento comparado à cardioversão elétrica e não é a primeira escolha em pacientes instáveis. Em cenário de instabilidade hemodinâmica, perder minutos esperando efeito farmacológico pode ser danoso; portanto, use amiodarona quando a cardioversão elétrica não estiver disponível ou como opção após estabilização.

Alternativa E: INCORRETA. Noradrenalina é um vasopressor indicado para tratar hipotensão refratária por vasoplegia; pode aumentar a pressão arterial, mas não trata a causa primária aqui (a taquicardia por fibrilação atrial com alta resposta) e pode até agravar taquicardia por aumentar o tônus simpático. Ou seja, é medida temporizadora muito limitada e não substitui a cardioversão em paciente instável.

Resposta: Alternativa B