Dica do autor: Hipotensão ortostática em idoso é quase sempre multifatorial: perda da resposta autonômica (a neuropatia diabética é pedra fundamental aqui), diminuição do volume circulante efetivo e efeito farmacológico dos remédios. O pulo do gato é identificar qual fármaco está mais diretamente contribuindo para a queda da pressão ao levantar. Diuréticos tiazídicos promovem redução do volume intravascular e podem precipitar hipotensão postural, sobretudo em pacientes idosos, desidratados ou com uso crônico. Bloqueadores beta podem atenuar a taquicardia reflexa necessária para compensar a queda de pressão, e inibidores da ECA às vezes provocam hipotensão, especialmente em início de uso ou com vasodilatação associada. Já a metformina não costuma causar hipotensão ortostática. No manejo prático, rever a medicação é a primeira atitude: suspender o agente mais provável de causar hipovolemia (ou ajustar doses) e adotar medidas não farmacológicas — hidratação, revisão de outros fármacos, levantar-se devagar e meias compressivas — antes de trocar toda a terapia. Fique ligado: em paciente diabético com neuropatia autonômica, a sensibilidade a qualquer agente que reduza volume ou prejudique a resposta cardíaca está aumentada.

Alternativa A: INCORRETA. Atenolol (bloqueador beta) pode, sim, piorar a tolerância ortostática ao limitar a taquicardia reflexa necessária para manter o débito cardíaco ao mudar de decúbito para ortostatismo. Contudo, na maioria dos casos o efeito imediato e direto sobre a pressão ao levantar é menor do que o provocado por perda de volume. Assim, embora seja uma opção a considerar, não é a primeira droga a ser suspensa nesse contexto clínico, especialmente se houver indicação clara para beta-bloqueio.

Alternativa B: INCORRETA. Captopril (inibidor da ECA) pode causar hipotensão, sobretudo na primeira dose ou quando associado a depleção volêmica; entretanto, em uso crônico costuma ser menos responsável por hipotensão ortostática do que diuréticos que induzem perda de volume. Em outras palavras, é plausível que contribua, mas não é a primeira escolha para suspensão em uma abordagem inicial de hipotonía ortostática neste paciente.

Alternativa C: INCORRETA. Metformina não está associada à hipotensão ortostática. Seu perfil adverso relevante envolve efeitos gastrointestinais e, em situações de insuficiência renal ou choque, risco teórico de acidose láctica; nada disso justifica suspendê‑la como primeira medida para tratar tonturas posturais. Portanto, não é a candidata primária para retirada neste caso.

Alternativa D: CORRETA. Hidroclorotiazida é a droga mais plausível como causa direta de hipotensão ortostática neste contexto. Diuréticos tiazídicos promovem depleção de volume intravascular, especialmente em idosos e em quem já tem disfunção autonômica, levando a queda do retorno venoso e do débito cardíaco ao ficar em pé. Por isso, ao identificar hipotensão ortostática em paciente idosa com neuropatia diabética e uso de múltiplos anti-hipertensivos, a suspensão ou ajuste do diurético é a primeira medida a ser considerada.

Resposta: Alternativa D