QUESTÃO ANULADA

Dica do autor: o sangramento uterino anormal (SUA) é definido como qualquer alteração no padrão menstrual normal em termos de frequência, duração, regularidade ou volume do sangramento. Em mulheres de 40 anos, especialmente na transição para o climatério, o SUA é um sintoma comum e multifatorial, que exige uma abordagem sistemática baseada na classificação PALM-COEIN, definida pela FIGO (Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia). Essa classificação divide as causas de SUA em dois grandes grupos:

• PALM (causas estruturais): Pólipo, Adenomiose, Leiomioma (mioma), Malignidade/hiperplasia;
• COEIN (causas não estruturais): Coagulopatia, Ovulatória, Endometrial, Iatrogênica, Não classificada.

No caso apresentado, trata-se de uma mulher de 40 anos com sangramento menstrual irregular há 8 meses, com fluxo intenso, útero aumentado ao exame físico e imagem ultrassonográfica com endométrio heterogêneo e limites mal definidos. Esses achados são altamente sugestivos de uma causa estrutural, especialmente de adenomiose, que é uma das principais responsáveis por sangramento volumoso e irregular em mulheres entre 35 e 50 anos.

A adenomiose é uma condição caracterizada pela presença de glândulas endometriais ectópicas dentro do miométrio, o que leva a aumento do volume uterino, dor pélvica crônica e sangramento menstrual aumentado. A ecografia transvaginal, especialmente com preparo adequado, costuma mostrar útero aumentado, endométrio espessado e heterogêneo, com limites imprecisos entre miométrio e endométrio — achado descrito na questão.

Por outro lado, outras hipóteses diferenciais também poderiam ser cogitadas, como:

• Miomatose uterina (leiomioma): também causa aumento do volume uterino e SUA, mas costuma apresentar nódulos bem definidos na ultrassonografia.
• Hiperplasia endometrial: associada a endométrio espessado e regular, podendo gerar sangramentos irregulares, mas geralmente sem aumento do volume uterino.
• Pólipo endometrial: causa comum de SUA, mas geralmente sem aumento do volume uterino e com imagem focal única no endométrio.

Alternativa A: POTENCIALMENTE CORRETA. A adenomiose justifica perfeitamente o quadro de SUA volumoso e irregular, útero aumentado ao toque e ultrassonografia com endométrio heterogêneo e limites imprecisos, típico da infiltração endometrial no miométrio. É a hipótese mais provável quando esses três achados coexistem, principalmente em mulheres de 35 a 50 anos.

Alternativa B: INCORRETA. O pólipo endometrial geralmente se manifesta com sangramento intermenstrual ou spotting, sem aumento do volume uterino. A ultrassonografia costuma mostrar imagem endometrial focal bem delimitada, e não uma alteração difusa ou heterogênea. Não há menção a sangramento pós-coital ou sangramento isolado entre os ciclos, que seria mais típico de pólipo.

Alternativa C: POTENCIALMENTE CORRETA. A miomatose uterina (especialmente os miomas intramurais e submucosos) pode causar aumento do útero e sangramento intenso. Miomas submucosos podem alterar a cavidade endometrial, gerando heterogeneidade no exame. No entanto, o ultrassom geralmente mostra nódulos bem definidos e hipoecoicos, o que não foi descrito claramente no enunciado. A ausência de "nódulos miometriais" ou "massa bem delimitada" torna esta alternativa plausível, mas menos provável que a adenomiose.

Alternativa D: POTENCIALMENTE CORRETA. A hiperplasia endometrial, principalmente sem atipias, pode provocar SUA com fluxo intenso. O esperado, porém, é que o endométrio apareça espessado e homogêneo na ultrassonografia. A descrição de endométrio heterogêneo e limites imprecisos sugere mais a adenomiose do que a hiperplasia. No entanto, como o enunciado não menciona claramente a espessura endometrial, essa alternativa também poderia ser considerada em um cenário interpretativo mais amplo.

Resposta: Questão ANULADA pela banca.

Nota: A banca provavelmente anulou a questão por ambiguidade diagnóstica entre adenomiose, miomatose uterina e hiperplasia endometrial, já que os achados descritos não foram suficientemente específicos para excluir com segurança essas outras hipóteses estruturais. Isso viola o princípio da univocidade da resposta correta, essencial em questões objetivas.