Dica do autor: Quando o paciente apresenta sinais de neuroglicopenia (tontura, confusão, síncope, tremores, sudorese) relacionados a jejum ou esforço, o raciocínio diferencial puxa logo para uma hipoglicemia por hiperinsulinismo endógeno, com o insulinoma no topo da lista. O pulo do gato é lembrar que não adianta só medir insulina e peptídeo C isoladamente fora do episódio — o diagnóstico exige evidência bioquímica da hipoglicemia (triade de Whipple): glicemia baixa durante os sintomas, resolução dos sintomas após correção da glicemia e documentação de níveis inapropriadamente altos de insulina/peptídeo C no mesmo momento. O teste padrão-ouro é o jejum supervisionado de até 72 horas: durante o episódio se mede glicemia, insulina, peptídeo C, proinsulina, beta-hidroxibutirato e faz-se pesquisa de sulfonilureias. Só depois da confirmação bioquímica faz sentido sair escaneando abdome com TC ou RM para localizar um possível insulinoma. Catecolaminas urinárias ficam para suspeita de feocromocitoma (quadro diferente, com hipertensão paroxística, cefaleia e palpitações), não para investigar hipoglicemia por jejum. Em resumo: antes de imagem ou dosagem hormonal não relacionada, o caminho é provacar e documentar a hipoglicemia com o jejum de 72h — aí sim você decide o próximo passo diagnóstico.

Alternativa A: INCORRETA. A dosagem de catecolaminas urinárias investiga feocromocitoma/paraganglioma, cujo quadro clínico típico inclui hipertensão paroxística, cefaleia, sudorese e palpitações. Embora haja sudorese e tremor na hipoglicemia, o padrão temporal associado a jejum e exercício e a ausência de quadro pressórico tornam feocromocitoma improvável. Além disso, medir catecolaminas não responde à pergunta principal: confirmar que os sintomas são devidos a hipoglicemia por hiperinsulinismo. Portanto, não é a próxima abordagem adequada.

Alternativa B: INCORRETA. A tomografia abdominal pode localizar um tumor pancreático (insulinoma) mas só tem lugar depois da confirmação bioquímica da hipoglicemia endógena. Fazer imagem imediatamente é perda de tempo e pode levar a falsos positivos/negativos, já que pequenos insulinomas podem escapar à detecção por TC. Primeiro a prova: documentar a glicemia baixa com as medidas concomitantes (insulina, peptídeo C, proinsulina, pesquisa de hipoglicemiantes). Só então se parte para TC/angio-RM ou técnicas funcionais para localizar a lesão.

Alternativa C: INCORRETA. A ressonância magnética abdominal tem papel semelhante ao da TC na localização de insulinomas e, em alguns casos, é até mais sensível para lesões pequenas. Mas, novamente, imagem só após confirmação laboratorial do hiperinsulinismo. Não é a próxima etapa imediata quando falta a prova de hipoglicemia documentada — o correto é primeiro realizar o jejum de 72 horas sob supervisão.

Alternativa D: CORRETA. O próximo passo é realizar o jejum supervisionado de até 72 horas com dosagens seriadas de glicemia, insulina, peptídeo C, proinsulina, beta-hidroxibutirato e pesquisa de sulfonilureias no momento dos sintomas. Só com a glicemia documentadamente baixa e insulina/peptídeo C inadequadamente elevados no mesmo episódio você pode confirmar hiperinsulinismo endógeno (por exemplo, insulinoma). No enunciado há valores de insulina e peptídeo C elevados, mas sem a glicemia concomitante isso não é prova — por isso o jejum de 72h é o passo-chave antes de pensar em imagem ou tratamento.

Resposta: Alternativa D