Dica do autor: Fala futuro residente! Questão sobre colecistite aguda complicada.

Paciente foi para mesa, iniciou a cirurgia e quando você entra com a câmera está aquela catástrofe! O que fazer? Durante uma cirurgia segura temos o objetivo de resolver o problema sem causar iatrogenias. Na colecistectomia VLP, o ideal é identificar o triângulo de Callot, realizar a clipagem segura do ducto e artéria cística e prosseguir com o descolamento da vesícula biliar do leito hepático de forma retrógrada, ou seja, do infundíbulo para o fundo.

Em uma situação em que há bloqueio intenso que impossibilita a dissecção e clipagem segura das estruturas, não devemos prosseguir com a clipagem, sob risco de causar uma lesão de via biliar. Portanto, nessas situações optamos por realizar uma colecistectomia parcial, ou seja, colecistectomia com abertura da vesícula deixando a parede posterior e cauterizando a parede remanescente (Torek). Deve-se retirar os cálculos, aspirar a bile infectada e deixar um dreno para vigiar fístula.

Alternativa A: INCORRETA. Abortar o procedimento é uma opção quando estamos falando de uma colecistectomia videolaparoscópica eletiva. a paciente em questão tem um quadro de colecistite aguda e demanda algum tipo de tratamento cirúrgico.

Alternativa B: INCORRETA. Se a cirurgia está difícil por vídeo, vai estar difícil se converter, por isso, a conversão para técnica aberta deve ser a última opção, uma vez que a dificuldade de disseção do infundíbulo encontrada na CVLP também será encontrada no procedimento aberto.

Alternativa C: CORRETA. Uma das principais estratégias de resgate (bail-out) frente à dificuldade de dissecção do infundíbulo da vesícula biliar é justamente a realização de uma colecistectomia subtotal (mantendo o infundíbulo), com retirada dos cálculos e drenagem do leito da vesícula, evitando possíveis lesões iatrogênicas de vias biliares.

Alternativa D: INCORRETA. A colecistostomia é uma estratégia de bail-out bem reconhecida. Porém, neste caso, não é uma estratégia definitiva.

Resposta: Alternativa C.