Dica do autor: Quando a gente olha imagem hepática, o primeiro passo é identificar se o achado é difuso ou focal e se corresponde a estruturas vasculares, coleções líquidas ou dilatação de dutos. Colestase intra-hepática/obstrutiva mostra, em exames de imagem, ramificações anecoicas/hipoatenuantes que seguem o trajeto das vias biliares até a periferia do fígado — o famoso aspecto em “árvore podada” (ou “signal de árvore” quando já muito distal) e dilatação periférica dos ductos. No USG, diferencia-se ducto de vaso pelo calibre e pela presença de parede ecogênica e fluxo ao Doppler: ductos são anecoicos sem fluxo e sem parede brilhante; vasos têm parede ecogênica e fluxo colorido. No TC com contraste, os vasos (portal/hepáticos) se realçam no tempo venoso portal; os ductos permanecem hipodensos quando dilatados. Clínica e laboratório ajudam: colestase costuma cursar com elevação da fosfatase alcalina e GGT e bilirrubina direta. Em contraste, metástases e abscessos aparecem como lesões focais com formato nodular ou cavitário; congestão venosa e tromboses vasculares têm padrão heterogêneo de perfusão e alterações dos vasos (dilatação venosa, fluxo preservado ou ausente no Doppler) sem dilatação da árvore biliar periférica típica da colestase. O pulo do gato é bater o olho e saber: ramificações tubulares anecoicas até a periferia = colestase; nódulo focal = metástase/abscesso; alterações venosas e fígado volumoso = congestão/trombose.

Alternativa A: INCORRETA. Metástases hepáticas costumam aparecer como lesões focais sólidas, muitas vezes múltiplas, com contornos definidos ou irregularidades—no USG hipoecogênicas ou hiperecogênicas conforme o primário; na TC/ressonância, nódulos que captam contraste de forma característica (padrões variados). A imagem da questão demonstra dilatação tubular ramificada da árvore biliar, não nódulos focais. Além disso, metástase não provoca, de modo direto e difuso, imagem em “árvore” como a da colestase.

Alternativa B: INCORRETA. Abscesso hepático é uma coleção cavitária com conteúdo líquido complexo, paredes espessas, frequentemente com níveis líquidos, septações ou gás, e costuma ter sinais inflamatórios clínicos (febre, leucocitose). Na imagem apresentada há um padrão de ramificações tubulares que sugere dilatação ductal, e não uma coleção focal com parede. Portanto não se trata de abscesso.

Alternativa C: INCORRETA. Congestão venosa hepática (p.ex. em insuficiência cardíaca direita) dá fígado aumentado, aspecto heterogêneo por estase venosa e dilatação das veias hepáticas/veia cava, por vezes com padrão “nutmeg” ao exame patológico. Na imagem de colestase vemos ramificações ductais anecoicas/hipoatenuantes até a periferia, o que não é característico de congestão venosa. Além disso, na congestão o Doppler mostra alterações do fluxo venoso hepático, o que diferencia do quadro de dilatação dos ductos biliares.

Alternativa D: INCORRETA. Trombose das veias hepáticas (síndrome de Budd–Chiari) provoca falta de escoamento venoso, hepatomegalia, áreas de perfusão alterada e aumento relativo do lobo caudado; na imagem haveria alterações vasculares e perfusionais, não a árvore ductal dilatada típica da colestase. Além disso, a confirmação da trombose é por Doppler/angio-TC mostrando ausência de fluxo ou trombo luminal nas veias.

Alternativa E: CORRETA. Colestase hepática explica perfeitamente o achado: ramificações tubulares anecoicas/hipoatenuantes que se estendem até a periferia do parênquima, correspondendo à dilatação dos ductos biliares intra‑hepáticos. Na prática, confirme com Doppler (ausência de fluxo nesses tubos) e correlação laboratorial (FA e GGT elevadas, bilirrubina direta aumentada) e procure o nível da obstrução para tratamento (p.ex. litíase de via biliar principal ou tumor de hilo).

Resposta: Alternativa E