Dica do autor: Quando a dor no hipocôndrio direito vem acompanhada de icterícia e elevação de enzimas hepáticas, o pulo do gato é distinguir se o quadro é predominantemente inflamatório da vesícula, infeccioso das vias biliares, obstrutivo por cálculo no colédoco ou primariamente hepático. A coledocolitíase costuma gerar padrão obstrutivo (elevação de bilirrubina direta e enzimas colestáticas), com transaminases moderadamente elevadas por refluxo biliar ou lesão hepatocelular secundária. A ultrassonografia é ótima para detectar cálculos vesiculares, mas tem sensibilidade limitada para calcular no colédoco; por isso, quando a suspeita clínica e laboratorial apontam para litíase de vias biliares extra-hepáticas, o exame confirmatório não invasivo de escolha é a colangiorressonância (RM/CPRM), que mapeia as vias biliares sem riscos de pancreatite pós-procedimento. A CPRE (ERCP) é diagnóstico e terapêutica, mas hoje é indicada quando há necessidade de intervenção imediata (colheita de bile, retirada de cálculo, suspeita de colangite) — senão, prefere-se confirmar com RM ou EUS antes de realizar procedimento invasivo.

Alternativa A: INCORRETA. Colangite (colangite aguda) cursa com a tríade de Charcot — dor no hipocôndrio direito, febre e icterícia — e frequentemente com leucocitose e sinais sistêmicos mais marcantes; aqui o hemograma está normal e não há febre relatada. A CPRE é ótima para tratar e diagnosticar, mas não é o exame confirmatório inicial ideal em todos os casos, por ser invasiva e com risco de complicações (p.ex. pancreatite pós-CPRE). Portanto, não bate com o quadro apresentado.

Alternativa B: INCORRETA. Colecistite aguda costuma apresentar dor em hipocôndrio direito com sinal de Murphy positivo, febre e leucocitose, além de achados ultrassonográficos específicos (espessamento da parede, líquido pericolecístico). A tomografia é útil em dúvidas diagnósticas ou complicações, mas não é o exame confirmatório típico para colecistite simples — e os achados laboratoriais do caso (icterícia e elevação de bilirrubinas) apontam mais para obstrução das vias biliares do que para colecistite isolada.

Alternativa C: INCORRETA. Hepatite aguda por vírus ou droga costuma provocar transaminases muito mais elevadas (às vezes na casa dos milhares) e quadro clínico e epidemiológico compatíveis (exposição, icterícia prolongada, astenia intensa). Aqui as transaminases estão moderadamente elevadas e há achado ultrassonográfico de múltiplos cálculos vesiculares — sugerindo causa biliar para a icterícia, não hepatite primária; portanto, sorologias não são o exame confirmatório adequado para esse caso.

Alternativa D: INCORRETA. Pancreatite aguda costuma apresentar dor epigástrica intensa irradiando para o dorso e enzimas pancreáticas (amilase/lipase) ≥3x o limite superior. A amilase de 110 é discreta e não chega a confirmar pancreatite, e os achados de icterícia com elevação de bilirrubinas e presença de cálculos vesiculares ficam mais compatíveis com obstrução biliar. A RM pode avaliar pâncreas, mas não é a escolha primária para confirmar pancreatite leve/moderada quando as enzimas e quadro clínico não são sugestivos.

Alternativa E: CORRETA. Coledocolitíase (cálculo no colédoco) explica bem a presença de dor em hipocôndrio direito, icterícia de predominância direta e elevação moderada das transaminases; a ultrassonografia é sensível para colelitíase, mas pode perder cálculos no colédoco. A colangiorressonância (RM de abdome com colangiografia/CPRM) é o exame confirmatório não invasivo de escolha para visualizar cálculos nas vias biliares e planejar a conduta (observe que a CPRE permanece como procedimento terapêutico quando indicada).

Resposta: Alternativa E