Nível de dificuldade: Difícil
Dica do professor: Estamos diante de uma paciente com a tríade de Charcot (Dor em hipocôndrio direito + febre com calafrios + icterícia), indicando um quadro de colangite aguda. Apesar de ter realizado tratamento, não apresenta melhora, e há indicação de extração dos cálculos para desobstr ução da via biliar. Entretanto, a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica falha no tratamento e é realizada colecistectomia. Como trata-se de um quadro de coledocolitíase, causando a colangite aguda, é necessária a realização da colangiografia intraoperatória para avaliação da via biliar, que é demonstrada na imagem da questão: O colédoco apresenta-se dilatado, com falhas de enchimento e ausência de fluidez do contraste, devido a múltiplos cálculos em toda sua extensão. Diante da presença da dilatação da via biliar principal e múltiplos cálculos, está indicada a exploração da via biliar para a retirada dos cálculos e confecção de uma derivação biliodigestiva (comunicação entre a via biliar e o aparelho digestivo) para a drenagem permanente da via biliar, que pode ser a coledocojejunostomia em Y de Roux ou uma coledocoduodenostomia. O procedimento até pode ser realizado por videlaparoscopia por cirurgiões com experiência, mas em geral, neste contexto, o mais seguro seria converter para a cirurgia convencional.
Alternativa A: Falso. A esfincterectomia é realizada idealmente no pré-operátório da colecistectomia, sendo um método utilizada para extração de cálculos do colédoco. No entanto, esse procedimento é realizado via endoscópica (CPRE) e segundo o enunciado, o tratamento endoscópico não obteve sucesso. Nesse caso, é necessário uma exploração e drenagem do colédoco.
Alternativa B: Verdadeiro. Como a imagem apresenta um colédoco bem dilatado com múltiplos cálculos, o ideal seria a realização de uma derivação biliodigestiva (coledocojejunostomia em Y de Roux).
Alternativa C: Falso. A cirurgia para coledocolitíase é obrigatoriamente indicada após a falha do procedimento endoscópico.
Alternativa D: Falso. Esta índicada a exploração e drenagem do ducto colédoco, que seria prioridade a ser realizado.
Resposta correta, letra B.