Dica do autor: Estenose péptica é a consequência da cicatrização e fibrose após inflamação crônica do esôfago por refluxo gastroesofágico. Clinicamente, o paciente vai evoluir com disfagia progressiva para sólidos e, conforme a luz esofágica diminui, transição para líquidos, sensação de “entalo” retroesternal e dor. O objetivo imediato é restabelecer a luz esofágica (alívio da obstrução) e, em seguida, tratar a causa de base para evitar recidiva — ou seja, controle intenso do refluxo ácido. A dilatação endoscópica (balão ou bougie) é o tratamento inicial e costuma ser feita de forma seriada e graduada, com cuidados para evitar perfuração. Ao mesmo tempo, instituem-se inibidores da bomba de prótons em dose plena (frequentemente dose dupla inicialmente) para suprimir o ácido e promover cicatrização, reduzindo a chance de nova estenose. Procedimentos como fundoplicatura são considerados quando há estenose recorrente apesar de dilatações e terapia otimizada, ou quando há indicação cirúrgica clara para controle do refluxo. Stents endoscópicos e nutrição enteral têm indicações específicas (estenoses malignas, refratárias ou quando há risco nutricional grave) e não são a primeira linha na estenose péptica típica. Ah, e fique ligado: é importante garantir que a biópsia não sugira outra etiologia (por ex., neoplasia ou esofagite eosinofílica) antes de tomar decisões definitivas.

Alternativa A: INCORRETA. A fundoplicatura (Nissen) pode ser útil no controle definitivo do refluxo, mas não é a conduta inicial para uma estenose péptica já estabelecida que causa obstrução. Primeiro passo é aliviar a obstrução com dilatação e controlar o ácido com IBP. A cirurgia é indicada em casos selecionados: refluxo mal controlado apesar de tratamento médico otimizado, estenoses recidivantes que não respondem a dilatações, ou quando há outras indicações cirúrgicas. Fazer cirurgia imediata sem tentar dilatação e otimização do tratamento clínico seria pular etapas e expor a paciente a riscos desnecessários.

Alternativa B: INCORRETA. Inibidor de bomba de prótons é parte essencial do manejo, mas a colocação de sonda nasoenteral não é rotineira nessa situação. Sonda alimentadora só se justifica se a paciente não conseguir ingerir líquidos ou estiver desnutrida/comprometida hemodinamicamente, o que não é o caso descrito (incapacidade para sólidos há 1 semana, mantendo dieta pastosa). O manejo inicial mais adequado é a dilatação endoscópica para restaurar a passagem, associada ao IBP para tratar a causa e prevenir recidiva.

Alternativa C: CORRETA. Dilatação endoscópica para alívio mecânico da estenose, associada a inibidores de bomba de prótons para controlar o refluxo ácido, é a conduta padrão inicial. A dilatação pode ser feita com balão ou com dilatadores tipo Savary, de forma progressiva, e geralmente melhora rapidamente a disfagia. Paralelamente, IBP em dose plena (às vezes dose dupla no início) promove cicatrização e diminui a recorrência. É importante fazer acompanhamento e repetir dilatações se houver necessidade, além de reavaliar com endoscopia se a resposta for inadequada ou houver sinais de alerta (perda de peso significativa, hemorragia, recidiva rápida), ou se a biópsia tiver achados atípicos.

Alternativa D: INCORRETA. Stents endoscópicos são reservados para estenoses malignas, para paliar obstruções complexas ou para estenoses benignas extremamente refratárias quando todas as tentativas convencionais falharam. Investigar com tomografia não é a conduta rotineira inicial frente a uma biópsia compatível com estenose péptica; a tomografia só se justifica se houver suspeita de malignidade, complicação extraluminal ou planejamento de abordagem cirúrgica mais ampla. Portanto, associar passagem de stent e tomografia já de início não é indicado neste caso.

Resposta: Alternativa C