Dica do autor: O quadro é clássico de cetoacidose diabética (CAD): poliúria/polidipsia, hiperglicemia marcada, vômitos, dor abdominal, hipovolemia e respiração rápida (tipo Kussmaul). No manejo inicial da CAD, o objetivo imediato é restabelecer a perfusão tecidual e corrigir o volume intravascular — ou seja, tratar a hipovolemia. A reposição volêmica com solução isotônica (soro fisiológico 0,9%) melhora o débito cardíaco, reduz a glicemia por efeito hemodilucional e pela restauração do débito renal, e facilita a penetração da insulina nos tecidos. Só depois de iniciar a reposição volêmica e avaliar potássio sérico é que se inicia a insulina em infusão contínua (ou com bolus em protocolos específicos). Fique ligado também para monitorização rigorosa: glicemia capilar a cada hora, eletrólitos e gasometria, diurese horária; quando a glicemia cair para ≈200 mg/dL, acrescenta-se glicose à reposição para evitar hipoglicemia enquanto se mantém a insulina para correção da cetose e gap aniônico. Bicarbonato só em situações excepcionais (acidose muito grave) e intubação só se houver comprometimento do nível de consciência ou falência respiratória.

Alternativa A: CORRETA. Reposição volêmica vigorosa com solução fisiológica é a primeira atitude. Nesta paciente há sinais claros de hipovolemia e choque relativo (PA 90/60, taquicardia, redução do débito efetivo). O pulo do gato é: fluidos primeiro — normalmente 1.0–1.5 L de soro fisiológico na primeira hora em adultos, com reavaliação clínica e laboratorial; só então prosseguir com manutenção e ajuste conforme glicemia, volemia e eletrólitos. A correção do volume melhora perfusão, função renal e cria condição segura para iniciar insulina e avaliar potássio.

Alternativa B: INCORRETA. Insulina em bolus não é a primeira conduta isolada. Aplicar insulina antes de corrigir a volemia e checar potássio pode precipitar hipovolemia e hipocalemia severa, além de queda glicêmica abrupta. Muitos protocolos não exigem bolus se iniciar infusão, e, em todo caso, a reposição volêmica precede a terapia insulinoterápica. Em resumo: não pular a reposição volêmica e a checagem de potássio.

Alternativa C: INCORRETA. Insulina em infusão contínua é essencial no tratamento da CAD, mas não é a primeira medida isolada: deve ser iniciada após início da reposição volêmica e depois de avaliar potássio sérico. A dose usual é ~0,1 U/kg/h sem bolus (ou com bolus dependendo do protocolo), mas iniciar insulina sem reidratar e sem checar/corrigir potássio pode causar hipocalemia grave e arritmias.

Alternativa D: INCORRETA. Correção rotineira da acidose com bicarbonato é equivocada. Bicarbonato só é reservado para acidose muito grave (pH < 6,9) ou situações específicas; seu uso indiscriminado pode agravar hipocalemia, causar sobrecarga de sódio/volume e provocar acidose intracelular paradoxal. A acidose na CAD tende a se corrigir com reposição volêmica e insulina (resolução da cetogênese).

Alternativa E: INCORRETA. Entubação endotraqueal não é a primeira conduta e pode até ser arriscada em pacientes com CAD que respiram adequadamente; está indicada apenas se houver comprometimento das vias aéreas, depressão do nível de consciência, fadiga respiratória ou hipoxemia grave refratária. Intubar sem indicação coloca o paciente em riscos desnecessários e pode complicar o manejo ácido-base.

Resposta: Alternativa A