Dica do autor: A apresentação clássica de infarto mesentérico agudo é a dor abdominal intensa, súbita e desproporcional ao exame físico — o paciente queixa-se de dor muito forte, mas o abdome pode estar relativamente flácido e sem sinais peritonitais exuberantes no início. Sinais laboratoriais que apontam para isquemia intestinal incluem leucocitose com desvio à esquerda e acidose metabólica (pela produção de lactato na hipóxia tecidual). Sangramento intestinal pode ocorrer quando a mucosa fica necrosada. Em idosos, principalmente com fatores de risco cardiovascular ou em situação de baixo débito, a causa costuma ser tromboembolia arterial mesentérica ou trombose venosa mesentérica. O pulo do gato é lembrar: dor fora de proporção ao exame, exame inicialmente pouco agressivo, leucocitose e acidose sugerem isquemia — conduta imediata: suspeita clínica, dosagem de lactato e imagem vascular (angiotomografia) e intervenção urgente (revascularização ou cirurgia) após estabilização hemodinâmica e antibioticoterapia quando indicado.

Alternativa A: INCORRETA. Diverticulite perfurada costuma apresentar dor abdominal localizada (geralmente quadrante inferior esquerdo), sinais mais claros de peritonite quando há perfuração (defesa localizada, rigidez), e imagens de ar livre ou abscesso na tomografia. A presença de dor difusa desproporcional ao exame, sangue vivo no toque e acidose metabólica são menos compatíveis com diverticulite perfurada como diagnóstico primário.

Alternativa B: INCORRETA. Pseudo-obstrução colônica aguda (síndrome de Ogilvie) manifesta distensão abdominal importante, redução do trânsito e, muitas vezes, dor e desconforto por distensão, mas não costuma cursar com dor abdominal súbita e intensa desproporcional, nem com sangramento retal vivo e acidose metabólica aguda logo no início. Leucocitose pode ocorrer, mas o quadro clínico descrito favorece isquemia mesentérica.

Alternativa C: INCORRETA. Porfiria aguda intermitente dá dor abdominal difusa e severa, frequentemente com sintomas neurológicos, vômitos e alterações autonômicas, porém geralmente sem sinais inflamatórios importantes no líquor sanguíneo (leucocitose marcada) nem acidose metabólica por isquemia intestinal, tampouco sangue vivo no toque retal. É uma hipótese diagnóstica rara e não compatível com o conjunto de achados laboratoriais e com a rapidez do quadro descrito.

Alternativa D: CORRETA. Infarto enteromesentérico (isquemia mesentérica aguda) casa com todos os achados: paciente idoso, dor abdominal aguda e muito intensa que pode parecer desproporcional ao exame físico (abdome flácido, ausência de sinais de peritonite inicialmente), presença de sangue vivo no reto por lesão da mucosa isquêmica, leucocitose com desvio à esquerda e acidose metabólica secundária à hipóxia tecidual e produção de lactato. Trata-se de emergência — a confirmação costuma ser por angiotomografia mesentérica e a intervenção é imediata (revascularização ou cirurgia) após suporte hemodinâmico e antibioticoterapia se houver necrose.

Alternativa E: INCORRETA. Apendicite aguda geralmente inicia com dor periumbilical migrando para fossa ilíaca direita, com sensibilidade localizada; em idosos pode ser atípica, porém é raro que provoque sangue vivo no toque retal e acidose metabólica aguda como quadro proeminente. A intensidade da dor e os achados laboratoriais descritos tornam a apendicite uma explicação menos provável.

Resposta: Alternativa D