Dica do autor: Na prática clínica, há sinais que valem ouro quando você precisa diferenciar causas de dor abdominal aguda. Um cenário clássico é o do idoso com dor abdominal de início súbito e intensidade muito alta, mas com exame físico relativamente tranquilo — o famoso “dor fora de proporção ao exame”. Isso sugere isquemia visceral, especialmente isquemia mesentérica aguda, que costuma ocorrer por êmbolos em pacientes com risco cardiovascular (fibrilação atrial, valvopatias, tromboembolismo). O quadro evolui com náuseas, vômitos, sangue oculto nas fezes e leucocitose com desvio à esquerda. O pulo do gato é pensar em oclusão vascular quando a dor é abrupta e intensa, sem sinais peritoneais imediatos; exames de imagem (angiotomografia de abdome) confirmam o diagnóstico e a conduta é rápida (revascularização/endovascular ou cirurgia, além de suporte hemodinâmico). Outras causas de dor aguda (apendicite, perfuração, pancreatite, diverticulite) têm características próprias: geralmente dor progressiva, sensibilidade focal ou peritonite franca, achados laboratoriais e de imagem mais característicos. Portanto, no idoso com dor abdominal súbita, sem peritonite evidente e com leucocitose alta, embolia mesentérica é o diagnóstico mais provável e não podemos perder tempo.

Alternativa A: INCORRETA. Apendicite aguda costuma apresentar dor inicialmente periumbilical que desloca para fossa ilíaca direita e evolui com sensibilidade localizada, defesa e sinais de irritação peritoneal; o início costuma ser progressivo, não súbito e de intensidade máxima instantânea. No idoso, o quadro pode ser atípico, mas ainda é esperado alguma sensibilidade localizada e piora gradual. Além disso, o quadro descrito traz dor abdominal súbita e intensa com abdome sem dor à descompressão, o que não bate com o típico da apendicite.

Alternativa B: CORRETA. Embolia mesentérica (isquemia mesentérica aguda) é a explicação clássica para dor abdominal de início súbito e muito intensa, com exame físico que às vezes mostra pouco ou nenhum sinal objetivo no início — a chamada dor “fora de proporção” ao exame. Fatores de risco embólicos (idade avançada, doença cardíaca, fibrilação atrial) favorecem o diagnóstico. A leucocitose com desvio à esquerda é compatível; se não tratada rapidamente, evolui para infarto intestinal, peritonite e sepse. A confirmação costuma ser por angiotomografia de abdome e o tratamento é emergente (endovascular ou cirúrgico) além de cuidados de suporte.

Alternativa C: INCORRETA. Pancreatite aguda normalmente cursa com dor epigástrica intensa em queimação ou em faixa, irradiando para as costas, associada a náuseas, vômitos e sensibilidade ao exame abdominal (hipersensibilidade epigástrica). Os exames laboratoriais típicos mostram elevação de amilase e lipase. A dor costuma ter início agudo, mas o abdome tende a apresentar sensibilidade focal e sinais inflamatórios; o contexto do paciente idoso com dor súbita e abdome sem descompressão dolorosa não é típico para pancreatite.

Alternativa D: INCORRETA. Úlcera perfurada causa dor abdominal súbita e grave, sim, mas o quadro costuma evoluir com peritonite franca: dor difusa intensa, sinais de irritação peritoneal, defesa e abdome em tábua; radiografia simples de tórax/abdome pode mostrar ar livre sob o diafragma. No enunciado, o abdome não apresenta dor à descompressão súbita nem pontos sensíveis, o que afasta a presença de peritonite causada por perfuração livre.

Alternativa E: INCORRETA. Diverticulite de sigmoide tipicamente provoca dor localizada em quadrante inferior esquerdo, com sensibilidade focal, febre e leucocitose; o início costuma ser subagudo ou progressivo, e o exame físico mostra sensibilidade localizada e, em casos mais avançados, sinais de irritação peritoneal. Portanto, o padrão de dor súbita, intensa e com abdome sem sensibilidade compatível é pouco compatível com diverticulite clássica.

Resposta: Alternativa B