Dica do autor: Na pancreatite aguda biliar grave, o problema inicial costuma ser a obstrução do colédoco por coágulos ou cálculos, o que pode precipitar inflamação pancreática e, quando se soma infecção das vias biliares, evoluir para colangite aguda — situação que exige desobstrução rápida. O pulo do gato é saber distinguir quando a endoscopia (CPRE com papilotomia) é terapêutica de fato: está indicada de urgência quando há colangite ou obstrução biliar persistente comprovada, porque aí a retirada do cálculo e a drenagem aliviam a fonte de infecção/obstrução e mudam o desfecho. Por outro lado, intervenções cirúrgicas radicais e rotineiras não são a regra: a laparostomia descompressiva está reservada para a síndrome compartimental abdominal com pressão intra-abdominal elevada associada a falência orgânica; revisões abertas seriadas não são mandatório em todos os casos; e líquido livre na cavidade não implica necessariamente infecção — muitas vezes é exsudato estéril que pode ser manejado de forma conservadora ou por drenagem percutânea. Quanto aos antibióticos, não é certo sair dando profilaticamente para todo caso grave: só quando há suspeita de infecção de necrose, infecção documentada ou outra indicação (por exemplo, colangite) é que se deve tratar. E quando tratar, escolher antimicrobianos com boa penetração em necrose pancreática e cobrir os germes esperados; combinações e a escolha devem ser pensadas de acordo com o foco e o perfil local, não simplesmente cefalosporina de terceira geração como receita fixa.

Alternativa A: INCORRETA. A indicação de laparostomia descompressiva não é puramente numérica nem sistemática apenas por IAP >20 mmHg. A descompressão cirúrgica é indicada quando existe síndrome compartimental abdominal (IAP geralmente >20 mmHg) associada a disfunção orgânica clínica refratária às medidas conservadoras (sedação, controle da volemia, drenagem percutânea, aspiração gástrica e diurese). Fazer laparostomia “systematicamente” só com o valor isolado de pressão despreza a necessidade de correlação clínica e tentativas prévias de manejo menos invasivo.

Alternativa B: INCORRETA. Revisões cirúrgicas abertas a cada 48 horas não são rotina. Relook laparotomies devem ser realizadas quando há indicação clínica: perda de conteúdo abdominal, piora hemodinâmica por fonte intra-abdominal, necessidade de controle de foco séptico ou avaliação de tecido necrótico progressivo. Fazer reoperações programadas apenas por protocolo, sem critério clínico, expõe o paciente a riscos adicionais (infecções, fístulas, traumatismo) sem benefício comprovado.

Alternativa C: INCORRETA. Antibióticos não devem ser administrados de forma rotineira e precoce em todos os casos graves apenas por gravidade. A indicação clara é na presença de infecção comprovada ou fortemente suspeita (por exemplo, colangite, infecção de necrose pancreática ou outra infecção associada). Quando comprovada infecção de necrose, prefira agentes com boa penetração no tecido necrótico e espectro apropriado (carbapenêmicos, fluoroquinolonas + metronidazol, ou outros conforme cultura e sensibilidade). Cefalosporina de terceira geração isolada não é a escolha preferencial universal e não deve ser tratada como receita fixa para todos os casos.

Alternativa D: CORRETA. A papilotomia endoscópica (CPRE com esfinterotomia/extracção) é indicada de urgência na fase aguda quando existe colangite aguda ou obstrução biliar persistente. Nesses cenários, a desobstrução endoscópica remove a fonte de infecção/obstrução, reduz a inflamação sistêmica e melhora a evolução. Importante: na pancreatite biliar sem sinais de colangite ou sem evidência de obstrução contínua, a CPRE de urgência não é obrigatória e a conduta pode ser expectante ou programada para colecistectomia e tratamento definitivo em tempo apropriado.

Alternativa E: INCORRETA. Líquido livre na cavidade abdominal em pancreatite não significa automaticamente contaminação ou indicação de laparotomia. Na prática, muito líquido é estéril e pode ser drenado por via percutânea se necessário; a indicação cirúrgica depende de sinais de infecção, deterioração clínica ou outra complicação que requeira cirurgia. Abrir todo mundo porque tem líquido é exagero e pode piorar o prognóstico.

Resposta: Alternativa D