Dica do autor: O pulo do gato aqui é entender o Índice de Risco Cardíaco Modificado (RCRI) e o que se faz a partir dele. O RCRI tem seis itens: cirurgia de alto risco, história de doença isquêmica do miocárdio, insuficiência cardíaca congestiva, doença cerebrovascular prévia (AVC/AIT), tratamento com insulina e creatinina sérica >2,0 mg/dL. Cada item soma um ponto; quem tem 0–1 ponto tem risco baixo/intermediário, 2 pontos risco moderado e ≥3 pontos risco elevado de complicações cardíacas perioperatórias. O princípio prático é: quando a estratificação indica risco alto, pede-se avaliação funcional pré-operatória se o resultado mudar a conduta — ou seja, se um teste não invasivo identificar isquemia significativa, isso pode levar a otimizar o paciente, adiar a cirurgia ou investigar coronárias. Exames invasivos (coronariografia) e revascularização pré-operatória só têm indicação quando há síndrome coronariana instável, isquemia sintomática significativa ou lesão coronariana que, comprovadamente, mudaria o manejo perioperatório. Começar betabloqueador de forma rotineira e recente antes da cirurgia não é uma estratégia segura: pode aumentar risco de bradicardia, hipotensão e AVC perioperatório se introduzido em dose e tempo inadequados. Além disso, o risco renal do paciente (creatinina 2,7 mg/dL) pesa bastante na escolha de exames com contraste. Em resumo: com RCRI elevado, o caminho correto geralmente é avaliar função cardíaca por teste funcional não invasivo (ex.: cintilografia ou eco de estresse) — desde que o resultado vá alterar a conduta — e só partir para coronariografia/revascularização se houver indicação clara a partir desses achados ou quadro clínico instável.

Alternativa A: CORRETA. Solicitar um teste funcional não invasivo (por exemplo, cintilografia miocárdica em repouso e esforço) é a conduta adequada. Esse paciente tem vários itens do RCRI: AIT prévio (doença cerebrovascular), uso de insulina e creatinina >2 mg/dL — totalizando ≥3 pontos, ou seja, risco elevado. Nessas situações, faz sentido realizar avaliação funcional para identificar isquemia silenciosa que possa modificar a indicação cirúrgica ou levar à otimização terapêutica. A escolha por teste não invasivo também é prudente diante da função renal comprometida, evitando exposição precoce ao contraste da coronariografia sem indicação clara.

Alternativa B: INCORRETA. Adiar a cirurgia e realizar coronariografia de rotina não é a abordagem correta. Coronariografia invasiva deve ser reservada para pacientes com teste funcional positivo, suspeita de isquemia instável ou quadro clínico que indique angiografia diagnóstica/terapêutica. Fazer angio de rotina expõe a um risco desnecessário, especialmente com creatinina de 2,7 mg/dL — risco aumentado de nefropatia por contraste. Além disso, a decisão por revascularização coronariana pré-operatória só é justificada quando traz benefício claro na redução de eventos perioperatórios, o que não é demonstrado de forma rotineira para pacientes estáveis.

Alternativa C: INCORRETA. Iniciar metoprolol oral de rotina até controlar FC/PA e liberar para cirurgia não é recomendado. Betabloqueador introduzido de forma aguda no período perioperatório pode causar hipotensão e bradicardia, aumentando risco de eventos isquêmicos e neurológicos; o benefício só é claro em pacientes já em uso crônico ou com indicação específica (por exemplo, arritmia, angina sintomática). A estratégia correta é avaliar risco e, se indicado, otimizar com base em achados de testes e em protocolos cardiovasculares, não começar betabloqueador empiricamente para “proteger” o miocárdio.

Alternativa D: INCORRETA. Combinar início de metoprolol e solicitação imediata de coronariografia não é a melhor opção. Como dito, iniciar betabloqueador sem indicação pode ser prejudicial; e pedir coronariografia direto, sem primeiro passar por avaliação funcional ou evidência clínica de isquemia, expõe o paciente a riscos (incluindo agravamento da função renal). A sequência lógica é: teste funcional se for a estratégia indicada; somente se positivo ou se houver instabilidade, pensar em coronariografia.

Alternativa E: INCORRETA. Liberar o paciente para cirurgia sem investigação adicional não é justificável. Apesar da cirurgia carotídea ser indicada para estenose significativa, este paciente acumula fatores que o colocam em risco elevado de complicações cardíacas perioperatórias. Além disso, a cirurgia não é emergencial no contexto apresentado (o episódio isquêmico ocorreu há seis meses), então há janela para investigação e otimização. Entrar direto para a sala de operação sem avaliação funcional seria temerário.

Resposta: Alternativa A