Dica do autor: O pulo do gato é identificar o padrão clínico: doenças extrapiramidais degenerativas têm sinais comuns, mas cada entidade tem achados que a tornam “cara” da doença. Na paralisia supranuclear progressiva (PSP) o achado-chave são as alterações oculomotoras supranucleares — sobretudo lentificação e limitação das sacadas verticais (mais marcado para o olhar para baixo) — associadas a instabilidade postural precoce com quedas, rigidez axial e disartria/hipofonia. É uma taupatia que costuma provocar um parkinsonismo simétrico, refratário à levodopa, com predomínio axial (camptocormia, retropulsão) e sinais frontais/executivos. Imagisticamente, costuma haver atrofia do tronco cerebral (mesencéfalo) que ajuda a diferenciar, mas no consultório o que bate o olho e sabe é: quedas precoces + sacadas verticais anômalas + rigidez axial/disartria = PSP na cabeça.

Alternativa A: INCORRETA. Atrofia de múltiplos sistemas (AMS/MSA) pode cursar com parkinsonismo e queda, além de disartria, mas o quadro típico traz falência autonômica precoce (hipotensão ortostática marcada, retenção urinária ou incontinência, disfunção sexual) e/ou sinais cerebelares (ataxia). As alterações oculomotoras supranucleares com limitação das sacadas verticais e hipometria das sacadas não são a marca da AMS. Além disso, a rigidez tende a ser menos axial e o conjunto clínico costuma evidenciar disautonomia que aqui não foi descrita.

Alternativa B: INCORRETA. Hidrocefalia de pressão normal (HPN) apresenta a tríade clássica: alteração da marcha (magnética, de base alargada), declínio cognitivo e incontinência urinária, com ventriculomegalia à imagem. As quedas podem ocorrer, mas não há predomínio de paresia ou limitação supranuclear vertical das sacadas; a marcha é mais “aprés-magnetizada” e costuma melhorar transitoriamente após teste da punção (tap test). A presença de hipometria das sacadas verticais e retropulsão francamente positiva orienta muito mais para um síndrome neurológico degenerativo do tronco (PSP) do que para HPN.

Alternativa C: INCORRETA. Degeneração corticobasal (CBD) costuma debutar com assincronismo: rigidez e bradicinesia marcadamente assimétricas, sinais corticais (apraxia de membros, perda sensitiva cortical, fenômeno do membro alheio), mioclonias. Alterações oculomotoras não são o sinal de entrada clássico, e quedas precoces com paralisia supranuclear vertical não são típicas no início — quando aparecem, geralmente são tardias. Portanto, a simetria das alterações, as sacadas verticais hipométricas e as quedas precoces favorecem PSP e não CBD.

Alternativa D: CORRETA. Paralisia supranuclear progressiva é justamente a entidade que casa com o conjunto: bradicinesia e hipertonia plástica simétricas com predomínio axial, disartria/disartrofonia, quedas precoces por retropulsão e comprometimento das sacadas verticais (lentificação/hipometria), caracterizando a paralisia supranuclear do olhar. Na prática clínica, esse padrão é quase patognomônico quando aparece no início da doença. A evolução é progressiva, com resposta pobre à levodopa e sinais frontais associados em muitos casos.

Alternativa E: INCORRETA. Parkinsonismo vascular tipicamente se apresenta com predomínio de sintomas relacionados ao caminhar (parkinsonismo de membros inferiores, marcha enrijecida/afunilada), evolução em degraus e achados de lesões vasculares lacunares em imagem. Há frequentemente sinais piramidais e maior variabilidade clínica, mas não é característico ter paralisia supranuclear das sacadas verticais nem quedas tão precoces por retropulsão nas fases iniciais. Assim, embora compartilhe bradicinesia e rigidez, o conjunto oculomotor/postural descrito favorece PSP.

Resposta: Alternativa D