Dica do autor: O pulo do gato no atendimento de sangramento uterino anormal (SUA) em mulher em idade reprodutiva é sempre afastar gravidez antes de qualquer outra investigação ou intervenção. A investigação inicial é clínica: avaliar estabilidade hemodinâmica, história menstrual, uso de anticoncepcional, sinais de infecção e medicações que afetem coagulação. Num primeiro momento, o teste de gravidez (beta-hCG, preferencialmente urinário rápido ou sérico se dúvida) é obrigatório — porque gravidez ectópica, aborto incompleto ou complicações gestacionais são causas comuns e potencialmente graves de sangramento. Somente depois de excluir gravidez você parte para exames complementares: hemograma para avaliar anemia, coagulograma se houver suspeita de sangramento importante ou uso de anticoagulante, e exame físico com especular e toque para identificar lesões cervicais ou patologia anexial. A ultrassonografia transvaginal é o exame de imagem de escolha quando há suspeita de causa estrutural (mioma, pólipo, espessamento endometrial), mas não substitui o teste de gravidez. A citologia cervical (Papanicolaou) é exame de rastreamento de lesões cervicais e tem indicação dependendo da idade (rotina não costuma iniciar antes dos 25 anos) e não é exame agudo para identificar HPV como causa imediata de sangramento. A amostragem endometrial (biópsia por aspiração ou histeroscopia com biópsia) fica reservada para mulheres com maior risco de hiperplasia ou câncer endometrial (idade avançada, sangramento pós-menopausa, fatores de risco) ou sangramento persistente não explicado. Histerectomia é tratamento radical e nunca é indicada como investigação em uma paciente jovem. Para controle de crise, existem opções farmacológicas (anticoncepcionais combinados em doses altas por via oral, progestágenos, ácido tranexâmico, AINEs) e inserção de DIU liberador de levonorgestrel para casos selecionados, sempre após excluir gravidez.

Alternativa A: INCORRETA. Indicar ultrassonografia transvaginal para mioma subseroso. A ultrassonografia transvaginal é útil para investigar causas estruturais do sangramento (miomas, pólipos, espessamento endometrial), mas não é a primeira ação numa mulher em idade reprodutiva com sangramento: antes de imagem, deve sempre ser feito teste de gravidez. Além disso, mioma subseroso raramente causa sangramento uterino volumoso — são mais comuns miomas submucosos ou intramurais que distorcem a cavidade.

Alternativa B: CORRETA. Solicitar HCG para afastar hipótese de gravidez. Esse é o passo inicial e obrigatório. Teste rápido de gravidez (urina) ou beta-hCG sérico permite excluir gravidez intrauterina ou ectópica como causa do sangramento e direciona as condutas subsequentes. Só depois de negativo o exame é que se seguem outras investigações e terapêuticas específicas para causas não gestacionais.

Alternativa C: INCORRETA. Fazer colpocitologia oncótica, assim que parar o sangramento, para afastar hipótese de HPV. A citologia cervical é exame de rastreamento de lesões intraepiteliais e não é indicada como exame diagnóstico agudo de causa de sangramento. Além disso, para a faixa etária desta paciente (20 anos) a rotina de rastreamento citológico não costuma ser iniciada; a detecção de HPV direto não se faz por Papanicolaou. Portanto, não é a conduta prioritária no quadro apresentado.

Alternativa D: INCORRETA. Marcar histerectomia ambulatorial com biopsia dirigida para afastar hipótese de hiperplasia de endométrio. Histerectomia é procedimento definitivo e totalmente desproporcional numa paciente de 20 anos; não é método diagnóstico. A biópsia de endométrio pode ser indicada em mulheres com alto risco ou acima de determinada idade ou em sangramentos persistentes/refratários, mas a via diagnóstica é por curetagem, histeroscopia diagnóstica ou biópsia endometrial (procedimentos minimamente invasivos), nunca histerectomia como passo inicial.

Alternativa E: INCORRETA. Prescrever Premarin® 20 mg IM para evitar anemia. Prescrever estrogênio conjugado intramuscular nessa dosagem não é conduta padrão para controle inicial de sangramento e a indicação de terapia hormonal deve ser feita com base na avaliação clínica e exclusão de gravidez. Para controle agudo existem estratégias testadas (pílulas anticoncepcionais em dose elevada, progestágenos, ácido tranexâmico, AINEs); usar Premarin IM indiscriminadamente é inadequado e potencialmente arriscado.

Resposta: Alternativa B