Dica do autor: O pulo do gato para diferenciar insuficiência renal aguda de crônica é olhar para dados de cronicidade: tamanho renal e perda da diferenciação corticomedular sugerem doença renal crônica evoluída. Na CRD, a perda progressiva da taxa de filtração glomerular leva à retenção de produtos nitrogenados, distúrbios hidroeletrolíticos (hipercalemia, hiponatremia possível), acidose metabólica e alterações do metabolismo mineral (hiperfosfatemia, hipocalcemia). A anemia é comum por deficiência de eritropoietina. Clinicamente, quando aparecem sinais de uremia sintomática (náuseas/vômitos, alteração do nível de consciência, asterix, hálito urêmico), ou complicações agudas potencialmente fatais — hipercalemia grave, acidose refratária, sobrecarga volêmica com edema e disfunção cardiopulmonar, pericardite uremica — temos indicação de depuração extrarrenal (diálise) imediata. Não confunda preparo eletivo (criar fístula arteriovenosa para hemodiálise crônica) com a necessidade emergencial de dias de terapia de substituição; em urgência usa-se cateter venoso central para dializar. Quanto à depuração: níveis plasmáticos de creatinina muito elevados (na casa dos dígitos) em paciente idosa com histórico de doença renal longa apontam para uma depuração da creatinina bem abaixo de 10 ml/min — ou seja, estágio final da doença. Fique ligado: volume urinário preservado não exclui IRC avançada, porque pacientes com dano tubular crônico podem manter diurese por muito tempo.

Alternativa A: INCORRETA. Dizer que a insuficiência renal está "a esclarecer" e que o manejo é apenas clínico sem diálise ignora sinais claros de uremia e de indicação para terapia dialítica. Além disso, propor biópsia renal em rins diminuídos e com perda da relação corticomedular é inadequado: nesses casos a biópsia tem baixo rendimento e risco aumentado, e não é rotina. A depuração estimada < 5 ml/min é possível, mas a alternativa traz uma conduta equivocada frente às indicações de diálise.

Alternativa B: INCORRETA. Atribuir o quadro a hipertensão renovascular e contraindicar inibidor de ECA é uma leitura equivocada. Hipertensão renovascular pode causar insuficiência renal progressiva, mas o ultrassom com rins diminuídos e perda da diferenciação sugere doença crônica avançada de outra origem (hipertensão crônica geral). Além disso, a estimativa de depuração em torno de 20 ml/min não condiz com creatinina tão alta; 20 ml/min corresponderia a creatinina bem menor em paciente idosa.

Alternativa C: INCORRETA. A afirmação de tratar clinicamente até ter fístula arteriovenosa para, só então, iniciar diálise está equivocada na presença de sintomas e complicações que exigem depuração imediata. É verdade que, quando possível, a fistula é preferível para terapia crônica, mas em urgência a hemodiálise é feita por cateter temporário. A estimativa de depuração < 10 ml/min está correta, mas a conduta proposta não é adequada ao quadro agudo-sintomático.

Alternativa D: CORRETA. Resume bem a situação: trata-se de insuficiência renal crônica avançada com sinais de uraemia e alterações metabólicas graves que configuram indicação absoluta de diálise. A depuração da creatinina, dadas as cifras elevadas e o contexto clínico, é esperadamente menor que 10 ml/min, compatível com indicação de terapia renal substitutiva.

Alternativa E: INCORRETA. Embora o texto seja idêntico à alternativa D, a questão exige uma única alternativa correta; assim, marcar E junto com D seria redundante. Mantém-se a D como resposta direta e preferencial.

Resposta: Alternativa D