Dica do autor: Quando a paciente tem história prévia de câncer de mama e passa a apresentar dor lombar progressiva, contínua, intensa e sem melhora com anti-inflamatório/analgésicos, o pulo do gato é pensar em metástase óssea. O câncer de mama é uma das neoplasias que mais metastatizam para o esqueleto, em especial para a coluna vertebral. Clinicamente as metástases vertebrais costumam provocar dor localizada e contínua, frequentemente pior à noite e que não cede com repouso; pode haver dor de tipo mecânico por instabilidade ou dor radicular se houver compressão de raízes, além de sinais de sensibilidade aumentada e, em estágios avançados, déficit neurológico por compressão medular. Radiografias simples podem demonstrar lesões líticas (mais comuns em metástases de mama, pulmão, rim) ou blásticas (próstata) ou mistas, mas têm sensibilidade limitada — por isso, quando há suspeita deve-se prosseguir com imagem de maior sensibilidade (ressonância magnética da coluna para avaliar extensão e risco de compressão medular; cintilografia óssea ou PET para estadiamento; TC para avaliar integridade óssea). O manejo inicial foca em controle da dor, avaliação do risco de fratura ou compressão medular e tratamento específico (radioterapia local, estabilização cirúrgica quando indicada, terapia sistêmica oncológica e medidas de suporte ósseo como antiresortivos). Em resumo: história de neoplasia prévia + dor óssea progressiva + lesão lítica na radiografia = metástase até prova em contrário.

Alternativa A: CORRETA. Metástase. Esta é a hipótese que melhor explica o conjunto: paciente com antecedente de câncer de mama, dor lombar progressiva e intensa, hiperalgesia localizada e radiografia mostrando lesões líticas. A coluna é sítio muito frequente de metástase da mama; a apresentação típica é dor focal contínua, frequentemente noturna e que não responde a analgésicos simples. As lesões líticas vistas na radiografia reforçam fortemente a suspeita, e a conduta seguinte inclui RM da coluna (avaliar compressão medular), imagem para estadiamento e abordagem oncológica e paliativa apropriada.

Alternativa B: INCORRETA. Tuberculose (espondilite tuberculosa) pode cursar com dor lombar e lesões ósseas, mas costuma ter quadro subagudo/crônico associado a sinais constitucionais (febre, suores, perda de peso) e padrão radiográfico característico com acometimento de corpos vertebrais adjacentes, destruição do espaçamento intervertebral e frequentemente abscesso paravertebral. Além disso, a história prévia de câncer de mama torna metástase muito mais provável. A tuberculose é uma possibilidade diagnóstica em contextos epidemiológicos compatíveis, mas, no caso descrito, o conjunto clínico-radiológico favorece metástase.

Alternativa C: INCORRETA. Hérnia discal causa dor lombar que tipicamente tem componente radicular (irradiação para membro inferior), episódios de dor mais súbitos ou pares agudos, alterações neurológicas focais e exame de imagem (RM) mostra protrusão ou extrusão discal; radiografia simples geralmente é pouco útil e não revela lesões líticas. A presença de lesões líticas na radiografia e a história de câncer prévio não são compatíveis com hérnia discal como explicação principal.

Alternativa D: INCORRETA. Fratura vertebral (compressiva) pode causar dor lombar intensa, mas costuma ser associada a trauma ou a fragilidade óssea significativa (osteoporose) e nas fraturas osteoporóticas a dor é tipicamente de início mais agudo. Radiograficamente observa-se colapso/afundamento do corpo vertebral. No caso apresentado, as lesões líticas e a história de câncer de mama apontam para metástase como causa primária; uma fratura vertebral poderia ocorrer como complicação (fratura patológica) de uma lesão metastática, mas sozinha não explica o achado global.

Resposta: Alternativa A