Dica do autor: O quadro descrito é clássico para cefaleia em trovoada (thunderclap headache), caracterizada por início abrupto e intensidade máxima em segundos, frequentemente associada a náuseas/vômitos. Esse padrão é a porta de entrada para pensar em hemorragia subaracnoide (HSA) por ruptura de aneurisma sacular intracraniano — nessa situação a paciente pode estar neurologicamente normal ao exame inicial e sem rigidez de nuca nas primeiras horas. A tomografia sem contraste é o primeiro exame a ser feito: muito sensível nas primeiras 6 horas, mas não infalível. Se houver alta suspeita clínica e TC normal, o procedimento seguinte é a punção lombar para buscar hemácias persistentes e xantocromia, que confirmam sangramento subaracnoide. Outras causas de cefaleia súbita devem ser lembradas (trombose venosa, dissecção arterial, crise hipertensiva, efusão subdural aguda), e causas primárias como migrânea costumam ter História e evolução diferentes (início mais gradual, padrão paroxístico recorrente, fotofobia/fonofobia frequentes, mas sua ausência isolada não afasta a hipótese). Enfim: o pulo do gato é reconhecer a thunderclap headache e não confiar cegamente só na TC quando a clínica manda investigar mais.

Alternativa A: INCORRETA. A ausência de fotofobia ou fonofobia isoladamente não permite afastar com segurança migrânea. Além disso, o quadro da paciente ("pior dor da vida", início súbito e máximo em segundos) é atípico para migrânea clássica, que costuma alcançar pico em minutos a horas e apresentar padrão recidivante. Ou seja: ausência desses sintomas sensoriais não é critério suficiente para excluir diagnóstico clínico quando a apresentação global é compatível com outra etiologia grave.

Alternativa B: INCORRETA. A maioria das HSA não decorre de malformações arteriovenosas. A causa mais frequente é a ruptura de aneurisma sacular (berry) em circulação arterial anterior. Malformações arteriovenosas são causa possível, mas bem menos comum do que aneurismas.

Alternativa C: INCORRETA. Hematoma subdural crônico predomina em idosos, alcoólatras, pacientes anticoagulados ou com atrofia cerebral, geralmente após trauma mesmo que menor; não é a principal causa de cefaleia secundária em uma mulher de 42 anos com quadro agudo e súbito como o descrito.

Alternativa D: INCORRETA. Tomografia de crânio sem contraste tem alta sensibilidade nas primeiras horas (especialmente nas primeiras 6 horas), mas não exclui completamente HSA. Se a suspeita clínica for alta e a tomografia estiver normal, indica-se punção lombar para investigação de xantocromia e hemácias persistentes no líquor. Ou seja: TC normal reduz muito a probabilidade, mas não elimina a necessidade de investigação adicional quando a clínica é sugestiva.

Alternativa E: CORRETA. A descrição é a definição clássica de cefaleia por hemorragia subaracnoide: início súbito, intensidade máxima em segundos (thunderclap), frequentemente acompanhada de náuseas/vômitos; exame neurológico pode ser normal inicialmente. Essa característica temporal é o principal sinal de alerta para HSA.

Resposta: Alternativa E