Dica do autor: O pulo do gato aqui é reconhecer um quadro inflamatório sistêmico que se associa a neurite periférica e lesões cutâneas de múltiplas morfologias e idades. Reação por imunocomplexos na hanseníase, conhecida como eritema nodoso hansênico (ENH ou ENL), é uma complicação imunológica típica de formas multibacilares da hanseníase e se caracteriza por episódios de febre, mal-estar, artralgia/artrite, neurite dolorosa e nódulos cutâneos dolorosos que podem surgir em diferentes estágios, ulcerar e deixar cicatrizes. Pode haver acometimento sistêmico com adenomegalia e hepatoesplenomegalia. O detalhe clínico que ajuda a “bater o olho e saber” é a associação entre sinais nervosos (hipo-hiperestesia, neurite, dificuldade de deambulação) e as lesões cutâneas nodulares dolorosas, frequentemente em lesões antigas e novas ao mesmo tempo — padrão muito sugestivo de reação hansênica tipo 2 (imunocomplexos), diferente de um simples farmacodermia ou de outras dermatoses sistêmicas.

Alternativa A: INCORRETA. Farmacodermia costuma apresentar exantema morbiliforme, urticariforme, pustular ou bolhoso em relação temporal com uso de medicamentos. Raramente cursa com neurite periférica localizada, hepatoesplenomegalia dolorosa ou nódulos ulcerativos em estágios diferentes. A presença de sinais de polineurite e de lesões cutâneas nodulares dolorosas que cicatrizam sugere uma etiologia infecciosa/imunológica crônica, não uma reação cutânea medicamentosa isolada.

Alternativa B: INCORRETA. Lúpus eritematoso sistêmico pode causar febre, artrite/aritralgia e lesões cutâneas variadas; no entanto, as lesões típicas de lúpus não costumam formar nódulos inflamados múltiplos em diferentes estágios com tendência à necrose e ulceração como descrito, tampouco explicam a presença de neurite com déficit de marcha e a hepatoesplenomegalia dolorosa típica de reações hansênicas. Além disso, o envolvimento neural em lúpus é menos focal e não costuma produzir os achados de difícil deambulação típicos de neurite hansênica.

Alternativa C: INCORRETA. Leishmaniose tegumentar americana provoca lesões cutâneas ulcerativas em áreas expostas, geralmente únicas ou poucas, de evolução crônica, com bordas infiltradas e base granulomatosa, raramente associadas a polineurite difusa, hepatosplenomegalia marcante ou múltiplas lesões de estádios diferentes por todo o corpo. O quadro descrito com múltiplos nódulos dolorosos, neurite e manifestações sistêmicas não é típico de leishmaniose tegumentar.

Alternativa D: INCORRETA. Eritema nodoso por doença reumática (ou por outras causas) produz nódulos dolorosos subcutâneos, tipicamente na região anterior das pernas, mas não costuma cursar com neurite periférica, lesões ulcerativas necrotróficas disseminadas em vários membros, cicatrizes antigas compatíveis com lesões cutâneas de diferentes idades, nem com hepatoesplenomegalia dolorosa pronunciada. A associação com sinais nervosos e história de melhora e piora intercaladas aponta mais para reação hansênica do que para um eritema nodoso reumático isolado.

Alternativa E: CORRETA. Reação por imunocomplexos da hanseníase (eritema nodoso hansênico/ENL) é a explicação que conjuga todos os sinais: episódios febris recorrentes, artralgias/artrites, neurite dolorosa com comprometimento funcional (dificuldade de deambulação), nódulos cutâneos dolorosos de vários tamanhos e estádios, tendência à ulceração e cicatrizes, além de sinais sistêmicos como hepatoesplenomegalia. O histórico de melhora seguida de piora também casa com as crises reacionais da hanseníase em pacientes multibacilares. No fim das contas, esse padrão clínico é bem clássico para reação tipo 2 da hanseníase causada por imunocomplexos.

Resposta: Alternativa E