Dica do autor: Quando se bate o olho numa úlcera única, de evolução subaguda a crônica, em paciente de zona rural, o pulo do gato é reparar nas bordas e no aspecto do fundo. A leishmaniose cutânea costuma se apresentar como úlcera com bordas elevadas e hiperemiadas e fundo granuloso, úmido e com material fibrinoso — a clássica “ilha elevada” com base granulomatosa. O inseto transmissor e a exposição ocupacional no ambiente rural explicam a ausência de relato de trauma. Para fechar o diagnóstico o melhor caminho é a confirmação parasitológica: raspado ou curetagem das bordas (material onde o parasita está mais concentrado) para exame direto e coloração, ou biópsia da borda para histologia e técnicas complementares (imunohistoquímica/PCR quando disponível). Testes de imunologia cutânea (como Montenegro) podem ajudar em investigação epidemiológica, mas não substituem a procura direta do parasita. Depois de confirmada a leishmaniose, decide-se o tratamento conforme espécie, localização e risco de mucosa — variando de terapias locais a tratamento sistêmico; por isso é importante confirmar e, quando necessário, encaminhar para referência para orientação terapêutica.

Alternativa A: INCORRETA. A úlcera traumática costuma ter correlação temporal com um evento (ferimento, queimadura) e geralmente evolui de forma mais precoce para cicatrização com curativos adequados. Além disso, as úlceras traumáticas tipicamente não apresentam o padrão de bordas elevadas e hiperemiadas com base granulomatosa típico da leishmaniose. Neste caso, a história e o aspecto sugerem causa infecciosa-parasitária, não simples ferida traumática que responde a curativos.

Alternativa B: INCORRETA. Úlcera varicosa está associada à insuficiência venosa crônica: geralmente localizada em região périmaleolar medial, múltipla ou recidivante, com sinais concomitantes de doença venosa (edema, varizes, hipercrômia, dermatite ocre). A lesão descrita é única, em agricultor, com bordas elevadas e fundo granuloso, sem sinais de insuficiência venosa — portanto não compatível com úlcera varicosa.

Alternativa C: INCORRETA. Infecção por bactéria resistente pode cursar com feridas crônicas, mas o quadro típico envolveria mais exsudato purulento, odor, sinais inflamatórios locais mais agudos e possivelmente deterioração clínica; a conduta inicial diante de suspeita bacteriana seria colher cultura e antibiograma. No entanto, na prática, em áreas endêmicas e com o aspecto clássico de bordas elevadas e base granulomatosa, a hipótese principal é parasitária (leishmaniose) e não uma simples infecção bacteriana resistente.

Alternativa D: CORRETA. Esta é a conduta adequada: pesquisar o parasita. O material deve ser obtido preferencialmente na borda da lesão (raspado/curetagem) para exame direto com coloração, ou biópsia para histologia e métodos moleculares quando necessário. A confirmação etiológica é importante antes de instituir tratamento sistêmico, definir se terapia local é suficiente e avaliar risco de acometimento mucoso. Em resumo: suspeita clínica + confirmação parasitológica = diagnóstico e posterior tratamento específico.

Alternativa E: INCORRETA. A hanseníase multibacilar (forma lepromatosa/virchowiana) costuma causar lesões cutâneas difusas, nódulos, placas e acometimento sensorial e neural generalizado, não uma úlcera única com bordas elevadas e fundo granuloso. Além disso, a procura de bacilos álcool-ácido-resistentes é útil em hanseníase suspeita, mas o padrão clínico e epidemiológico deste caso aponta muito mais para leishmaniose cutânea.

Resposta: Alternativa D